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老药新用亚甲蓝治疗顽固性休克一例



最近发表在儿科学杂志的一篇病例报道显示,亚甲蓝可以有效治疗顽固性脓毒性休克。

作者:协和伟哥

来源:医学界儿科频道

  亚甲蓝可以传递氢离子给高铁血红蛋白,将其还原为二价铁血红蛋白,常用于治疗高铁血红蛋白血症。最近发表在儿科学杂志的一篇病例报道显示,亚甲蓝可以有效治疗顽固性脓毒性休克。

  该病例为一名22月大的女性努南综合征患儿,患有先天性双心室肥厚性心肌病,腹泻3天伴发热、低血压。发病时的一般情况,体温41.2℃、心率次/分、呼吸61次/分、血压59/26mmHg。实验室检查结果为代谢性酸中毒、静脉血氧饱和度低、白细胞数目增高、低血钾、血培养艰难梭菌阳性。广谱抗生素万古霉素、美罗培南、庆大霉素和米卡芬净治疗,同时进行液体扩容,中心静脉压维持在12-18mmHg,但血压仍然较低。给予去甲肾上腺素、血管加压素和多巴胺治疗,血压仍未改善。随后,注射1mg/kg负荷剂量的亚甲蓝,接着每4小时0.25mg/kg亚甲蓝静脉滴注,血压明显改善,收缩压增加33mmHg,舒张压增加20mmHg。在大剂量的亚甲蓝使用后,血压升高、休克症状好转,多巴胺、去甲肾上腺素分别在6小时和14小时后停用,在亚甲蓝停用5小时后,血管加压素也停止使用。停用亚甲蓝1天后,患儿基本情况良好,血培养阴性,并从ICU转入普通病房。

  临床上,亚甲蓝最常用来治疗高铁血红蛋白血症,但也可用于其他一些疾病,如过敏反应、疟疾、肝肺综合征、血管麻痹综合征和难治性低血压。亚甲蓝的这些应用主要是由于其广泛的生理学功能,可与还原型NADPH作用,将高铁血红蛋白还原成血红蛋白。此外,亚甲蓝能抑制诱导性一氧化氮合酶(iNOS),该酶可以被内毒素和细胞因子活化。iNOS在内皮和血管平滑肌活化导致了NO的产生,进而活化鸟苷酸环化酶增加cGMP的浓度,引起平滑肌松弛,血管舒张和渗透性增加。因此亚甲蓝通过抑制NO产生纠正了难治性血管舒张,缓解了低血压休克。

  亚甲蓝在生理盐水或5%的葡萄糖中稀释后性质稳定,可快速分布到心、脑、肺、肝脏和肾,并能快速进入红细胞参与代谢,半衰期大约30min到6.6h,主要通过胆汁、粪便和尿液排出。据报道亚甲蓝1mg/kg即可引起血流动力学改善,在成人脓毒性休克治疗时单次负荷剂量1-4mg/kg,平均动脉压的升高可以减少儿茶酚胺的使用。儿童难治性低血压的推荐剂量为1-2mg/kg,静脉给药,有研究显示持续输注比单次给药更有效。

  较大剂量的亚甲蓝也会带来很大的副作用。使用亚甲蓝最常见的副作用是皮肤和尿液颜色的自限性蓝绿改变,发热、头痛、恶心呕吐、腹痛也曾有报道。也有患者出现肺血管收缩、氧合作用降低、心率不齐、心输出量减少和肾血流减少,但这些严重的副作用在剂量低于2mg/kg时消失。在儿科患者,剂量大于2mg/kg时可能引起溶血和高胆红素血症。

  总之,通过抑制iNOS的生成,亚甲蓝可明显改善异常NO产生引起的血管舒张。同时,亚甲蓝的副作用也相对少见,使其成为儿茶酚胺难治的脓毒性休克的良好选择。

本文翻译自:RutledgeCA,etal.NovelUseofMethyleneBlueinthePediatricICU.Pediatrics.Oct;(4):e-4.

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