下肢毁损伤的保肢治疗二

2研究进展

Hansen于年首次提出肢体毁损伤是否应当保肢的疑问。这一命题很快引起了骨科学界的重视，并随之出现一系列相关研究，其焦点集中在以下几个问题：1.肢体毁损伤治疗选择保肢或截肢，哪个预后更好？2.有没有适用于毁损肢体的评分系统来指导治疗？3.如果伴发胫神经损伤.是否应当放弃肢体重建?4.保肢或截肢，病人治疗费用有什么差别？5.哪些因素会影响病人对治疗的满意度？

在众多研究中，由美国国立卫生研究院(NIH)资助、8个1级创伤中心于年联合开展的下肢评估项目(LEAP)是目前最权威的多中心、大样本、前瞻性临床研究。LEAP共收录例下肢高能量损伤病人，其纳入标准：1.股骨以远行创伤性截肢；2.GustiloIⅢB型、ⅢC型及部分ⅢA型开放性胫骨骨折;3.伴发股骨以远血管损伤;4.股骨以远发生严重软组织损伤;5.GustiloIⅢ型开放性Pilon骨折;6.GustiloⅢB型开放性踝关节骨折;7伴发脱套伤或神经损伤的严重足部损伤。LEAP详细记载了这些病人的肢体损伤程度、治疗经过和个人信息，并在随访中从骨科学、康复医学以及心理学等多个角度对治疗效果进行评估.

LEAP采用疾病影响程度量表(SIP)来评估病人预后。SIP属于一种整体健康评分量表.综合评估病人自理能力、肢体功能及心理状态，适用于大多数疾病和损伤的预后评估。研究表明.肢体毁损伤后2年，截肢组和保肢重建组病人的SIP无显著差异，恢复工作的比例也没有显著差异;伤后7年长期随访结果显示，截肢组和保肢重建组病人的SIP依然无显著差异，但两组预后均较伤后2年时有不同程度的降低。值得注意的是，尽管保肢重建组和截肢组的SIP没有显著差异，但保肢组重复住院率、骨髓炎发生率及再手术率均显著高于截肢组。这提示对毁损肢体进行保肢重建，将延长病人治疗周期并增加发生潜在并发症的风险。LEAP分析了与高SIP相关的因素，如高龄、重复住院、低教育程度、种族(有色人种)、贫困、缺乏医疗保险、社会关系差、缺乏自信心、吸烟、有法律纠纷等。

LEAP对临床上应用的一系列评分系统进行回顾分析后发现，MESS、PSl、LSI、NISSSA和HFS-98评估的准确性均不高，评分低提示保肢的可能性增大，但评分高并不意味着必须截肢。因此，LEAP不建议将评分视作选择保肢或截肢的决定指标。

胫神经支配着小腿后侧屈肌群和足底感觉。在传统观念中，足底有没有感觉是影响患肢预后的重要因素，因此许多评分系统均将足底感觉作为判断是否应当保肢的参考指标。然而在LEAP研究中，足底感觉丧失病人保肢治疗的预后不仅不比截肢治疗的病人差，即使与那些足底感觉良好并采用保肢治疗的病人相比，也没有显著性差异。此外，半数受伤时足底感觉丧失的病人在伤后2年时足底感觉甚至已经恢复。这些研究结果表明，足底感觉缺失并不能预测毁损肢体功能恢复的情况，因此LEAP不建议将胫神经损伤作为截肢的参考标准之一。

医疗费用是医生和病人在选择治疗方案时不得不考虑的因素。一般来说，对毁损肢体进行保肢和重建，将使病人面临更长治疗周期、更多手术次数及更高治疗费用。相比而言，截肢术所致直接费用明显低于保肢术。然而，LEAP对保肢和截肢病人整体医疗费用进行统计后发现，截肢后病人的终身医疗费用高达保肢病人的3倍。Buckley教授认为，这可能与截肢后安装假肢的高昂费用有关。LEAP还分析了影响病人满意度的相关因素。研究表明，病人满意程度主要与肢体功能、疼痛及沮丧心理等有关，而与肢体损伤程度、治疗方法及病人人群特征等并无直接关系。Akula等回顾现有针对下肢毁损伤行截肢与保肢的研究后认为，从心理学角度考虑，病人更倾向于接受保肢治疗。从这一角度而言，尽管保肢病人的肢体功能并不优于截肢病人，但保肢病人的满意度和心理层面的生存质量高于截肢病人。

Buckley教授认为，LEAP的研究成果为临床实践中对肢体毁损伤的处理提供了有价值的参考，其并没有简单地推崇或否定某一种治疗理念，而是分别给出了保肢术和截肢术的优缺点。通过分析LEAP研究成果，我们知道对毁损肢体选择保肢，将面临更长的住院时间，并发症发生概率也更高，但与截肢术相比，病人可在保留肢体并获得与假肢相似的预后。Buckley教授认为，如果保肢重建的预期治疗周期超过1年，预计手术次数超过7次，则倾向于选择截肢。

总之,目前还没有合适的评分系统能够判断肢体毁损伤的预后并指导治疗，选择保肢还是截肢.依然建立在对创伤、病人以及医生等诸多因素进行综合评估的基础之上。

病例二

患者，男，21岁，因“链轨车压伤致左小腿毁损伤4小时”入院，入院后给予加压止血包扎、制动及补液抗休克治疗，完善相关术前检查，左小腿中上段软组织及骨质损伤重，毁损伤长度约10cm，仅胫神经及部分小腿后侧肌群相连，远端肢体及膝关节结构完整，急诊短缩10cm重建肢体血运，VSD覆盖创面，二期肉芽创面植皮，再植肢体成活稳定后，行外架固定截骨延长。

受伤时情况

再植术后15天，肉芽创面植皮修复创面

创面愈合后，再植肢体行Orthofix外架固定截骨运输

-6-30复查见骨运输段近端向内侧成角，远端向外侧畸形，我们用微量摆动矫正后继续运输，使断端接触加压固定；再开始向远端延长截骨部，纠正短缩损失

-1-29延长结束双侧肢体等长，解剖轴和下肢力线基本正常

定期复查骨延长的矿化情况

年3月3日外架拆除，左小腿外观和功能患者非常满意。

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