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感染性急性肾损伤几个热点问题的冷思考
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全身性感染和急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)均是重症医学中重要的临床问题与研究热点;而全身性感染相关的AKI即感染性AKI(septicAKI，SAKI)，更是重中之重。SAKI既是全身性感染中常见的器官功能障碍之一，也是AKI的特殊类型。国内外最近几项关于AKI的高质量流行病学研究显示，全身性感染仍是AKI的首位病因;使用不同的AKI诊断标准，可影响SAKI发病率和病死率的绝对值，但在同一标准之下，不论在重症监护室还是普通病房，SAKI均有很高的发病率和病死率，且10余年来不仅未下降，甚至还有所上升。降低SAKI发病率和病死率的高度挑战性，使之成为热点且热度持续不减。在此热点话题之内，大数据、精准医疗、《第3版全身性感染与感染性休克定义国际共识》(以下简称“Sepsis-3”)等最新热点与之交叉碰撞，引起了研究者们的极大兴趣，面对SAKI发病率和病死率仍居高不下的事实，难免会思考这些热点问题的现实和潜在收益。笔者结合Sepsis-3、大数据、精准医疗、新型生物标志物、血流动力学治疗、重症血液净化等热点并深入探讨，期望能在方法学甚至方向上对SAKI研究有所帮助。
Sepsis-3与感染性急性肾损伤的未来
年发布的Sepsis-3对全身性感染给出了新的定义，其核心由以下4部分组成:致命、器官功能障碍、机体反应失调和感染。新的定义更能体现SAKI是全身性感染的特殊类型，同时，Sepsis-3将定义与诊断相贯通，突出临床操作性。研究者可根据定义的不同方面，建立研究的科学假设，制定研究切入点;临床医生可从诊断标准条目入手，发现和治疗患者，因为这些条目是最与预后相关且临床可以干预的位点。“快速序贯器官衰竭评价系统”的引入，有望成为重症医学的利器，使重症医学走出“围墙”，把全身性感染的筛查和初始治疗前移，就意味着SAKI的诊断和治疗前移，降低患者严重程度和治疗疗程，甚至部分SAKI高风险患者，还未等到其符合诊断标准，就被防控在萌芽中。可以推测，如果SAKI的诊断与治疗从时间上再提前一步，有可能使全身性感染退出AKI病因的“霸主”地位，就像失血性休克不再是休克肾曾经的“主谋”;至于已经发生的AKI，因为在病情较轻阶段就已得到及时干预，其致残率乃至病死率也有望下降。
神奇的生物标志物
如果说Sepsis-3的理念有望从病因层面宏观影响SAKI的发病率和病死率，针对SAKI的预警和监测方法则是及时对其进行干预的基础。肌酐和肌酐清除率因滞后于AKI的发生，显然不能满足临床需要。生物标志物旨在使用简单的检测技术实现对某种疾病的早期准确诊断或对疾病进展和治疗效果进行监测，其在AKI领域一直是热点。年Kanshani报道了细胞周期停滞相关蛋白———尿液组织金属蛋白酶抑制因子(tissueinhibitorofmetalloproteinase-2，TIMP-2)和胰岛素样生长因子结合蛋白7(insulin-likegrowthfactorbindingprotein7，IGFBP7)，二者由肾小管细胞在肾脏上皮细胞处于应激状态下表达。其对AKI早期诊断价值进行了系统研究，包括先后进行的多中心、观察性的探索研究和验证研究。探索研究纳入3个中心例具有AKI高危因素成年患者血清与尿液的个标志物的检测数据，其中包括肾损伤分子1、胱抑素-C、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(neutrophilgelatinase-associatedlipocalin，NGAL)、白细胞介素-18、人肝脏型脂肪酸结合蛋白、TIMP-2和IGFBP7等，并从中筛选出2个最好的标志物，即TIMP-2和IGFBP7;验证研究进一步证实，TIMP-2与IGFBP7联合诊断AKI优于其他标志物。年美国食品与药品监督管理局(FoodandDrugAdministration，FDA)批准［TIMP-2］·［IGFBP7］定量分析试剂盒NephroCheck和分析仪ASTUTEMeter(AstuteMedical，SanDiego，CA，USA)在临床使用。此后的几年间，欧美澳及中国多个医学中心加入［TIMP-2］·［IGFBP7］相关研究。大部分研究均证实，［TIMP-2］·［IGFBP7］对心脏术后、心力衰竭、全身性感染等病因导致的AKI有很好的预警作用，在预测对血液净化需求、近期与远期并发症方面也具有一定价值［。但一项在综合重症监护病房完成的研究认为，［TIMP-2］·［IGFBP7］和NGAL、胱抑素-C等均受到多因素影响，在综合重症监护病房中应用价值有限;另一项针对院外心肺复苏术后患者的研究则发现［TIMP-2］·［IGFBP7］仅在入院时与AKI相关，而NGAL和胱抑素-C与AKI相关性更大。一项入组人群为全身性感染患者的研究发现，95%的敏感性和90%的特异性分别对应0.3和2.0两个截断值，并且在不同参考值区间存在部分重叠。针对非全身性感染人群的Opal，Topaz等研究也发现了明显的“重叠现象”。这在临床应用中对确定特定个体是否是AKI或是否具有AKI风险并不理想。最近，美国肾脏病协会发表了有趣又谨慎的推荐意见:［TIMP-2］·［IGFBP7］只应用于重症监护病房心血管或呼吸受累24h内的21岁以上患者，并提醒大家，FAD的决议是把［TIMP-2］·［IGFBP7］用于辅助评估AKI风险而并非单独应用，也不宜用于即刻检测。［TIMP-2］·［IGFBP7］成为AKI的标志物的确很神奇，但其中的机制等很多未知问题，仍需进行更深入的基础研究和更广泛的临床研究。
感染性急性肾损伤的精准医疗
“精准医疗”这一概念近年来已成为全球讨论的热点。在SAKI领域，精准医疗也得到了广泛
