血液净化治疗降低脓毒症脓毒症性休克死亡

张步瑶李莉翻译赵双平校对

摘要

背景：脓毒症和脓毒症休克是严重的感染状态，发病率高，死亡率亦高。我们系统回顾了血液净化能否降低相关死亡率的随机试验，并进行荟萃分析。

方法：我们在电子数据库中检索了截至年1月的的随机对照研究。纳入在成人脓毒症和脓毒症休克患者中，比较传统方法与血液净化技术（非肾脏替代目的）包括血液灌流、血液滤过（无肾替代治疗目的）和血浆置换对最长随访时间死亡率的影响。计算RR和95%CI。采用评估、形成和评价推荐意见的分级方法，以确定证据的可靠性。

结果：本荟萃分析纳入了37个试验，共名患者。与传统疗法相比，血液灌流与较低的死亡率相关（RR=0.88[95%CI，0.78-0.98]，P=0.02，证据的确定性极低）。低偏倚风险的研究表明，与对照组相比，多粘菌素B吸附灌流组的死亡率无差别（RR=1.14[95%CI，0.96-1.36]，P=0.12，证据确定性中等），而最近的研究表明其可增加死亡率（RR=1.22[95%CI，1.03-1.45]，P=0.02，证据确定性低）；在美国和欧洲进行的试验表明其对死亡率没有影响（RR=1.13[95%CI,0.96-1.34],P=0.15），但是在亚洲进行的试验发现了积极的治疗效果（RR=0.57[95%CI,0.47-0.69],P0.）。血液滤过（RR=0.79[95%CI,0.63to1.00],P=0.05,证据确定性极低）和血浆置换（RR=0.63[95%CI,0.42to0.96],P=0.03,证据确定性极低）与更低的死亡率相关。

结论：质量极低的随机证据表明，使用血液灌流、血液滤过或血浆置换可降低脓毒症或脓毒症性休克的死亡率。中等质量及确定性的证据表明，不支持多粘菌素B血液灌流技术能降低死亡率。还需要进一步的高质量的随机试验，才能在临床实践中推广实施这些治疗技术。

正文

今天，脓毒症依然是导致重症发病率和死亡率的主要原因之一。尽管最近在重症治疗和脓毒症管理方面取得了进步，但是死亡率依然很高。

脓毒症的发病机制涉及许多复杂的细胞和生物化学的相互作用，包括白细胞、血小板、内皮细胞和补体系统，这些触发了炎症反应。炎症是在感染和（或）细菌毒素存在的情况下，由于促炎和抗炎介质（如细胞因子）产生引起的，这些介质之间失衡、过量产生可能产生长期的或过度的炎症反应，从而导致多器官衰竭。

体外血液净化已被提议作为脓毒症的辅助治疗。这些技术都是基于这样的原则：去除和调节血液促炎、抗炎介质介质或（和）细菌毒素，从而减轻脓毒症相关的系统性炎症反应，降低发病率和死亡率。其中，有几种不同的体外技术。

血液灌流通过体外环路使吸附剂盒与血液直接接触。血液灌流用不同类型的吸附剂去除不同的介质，而且可以清除高分子量的分子，传统滤器往往不能做到。研究最多的是固化多粘菌素B的血液灌流器Toraymyxin（日本Toray有限公司），能够去除循环中的内毒素，调节炎症反应。另一种装置是CytoSorb（美国CytoSorbents公司），是新型号，可以去除促炎因子和抗炎因子。

肾替代装置，如血液滤过或血液透析，可通过使用标准或拥有吸附功能的特殊滤器，用于去除没有肾替代治疗指征的脓毒症患者的部分炎症介质和毒素。血浆置换是利用新鲜冰冻血浆或白蛋白，去除炎症因子和恢复血浆蛋白储备，相关的研究很少。

尽管可用的技术很多，但是证据很少，这些疗法都没有在世界各地的临床实践中推广应用。已经发表了不同设备的一些小型研究结果，关于血液净化证据的荟萃分析已经过时了。一些最近的荟萃分析侧重于使用多粘菌素B吸附柱的血液灌注或血液滤过技术，既没有纳入一些相关实验，也没有报告迄今最大随机试验的最终结果。因此，我们进行随机对照试验的荟萃分析，以确定体外血液净化是否降低了脓毒症和脓毒症休克患者的死亡率。

材料和方法

目前按照PRISMA(首选报告项目系统审查和荟萃分析)指南(补充数字内容，表S1，

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