临床治疗如何正确治疗和管理心源性休克

心源性休克不同于感染性休克，在危重患者治疗方面目前尚无明确的国际性推荐。目前，对于此专家强调，心源性休克是少见疾病，其治疗需多学科平台及训练有素的治疗团队通力合作。监测和治疗这类患者的途径涉及了目前的流行病学、心肌梗死治疗、心源性休克并发终末期心力衰竭、休克后治疗、各种病因和临床护理路径等方面。

1、流行病学

当心源性休克发生时，应常规寻找冠脉原因。

2、急性心肌梗死发生时的心源性休克

（1）所有发生心肌梗死的患者都应该寻找心源性休克进展的预测因子，尤其是对于心率＞75次/分并有心衰迹象者。

（2）无论胸痛发生后的间隔时间是多久，对于急性心肌梗死后继发的心源性休克都应该进行冠脉造影检查，之后进行冠状动脉重建术，包括应用血管成形术或特殊情况进行心脏搭桥术。

（3）继发于急性心肌梗死的心源性休克或可能发展为心源性休克的心梗患者应该收入具备完整心脏支持的介入心脏学和心外科的专业治疗中心，或者收入与专业治疗中心联网的冠脉血管成形术中心，这样便于紧急血运重建术后制定接下来的可能的转移计划。

3、重症监护

（1）应放置动脉导管来监测血压。

（2）反复测定血浆乳酸盐含量（无肾上腺素治疗的情况下），来评估治疗过程中休克是持续存在还是发生了逆转。

（3）反复测定器官功能标记物（如肝肾功）。

（4）置于上腔静脉的中心静脉导管应该间断或持续监测中心静脉氧饱和度监测（ScvO2）。

（5）无需测量中心静脉压，因其测量方法以及其作为前负荷依赖标记物的局限性。

（6）对于难治性休克的经验性治疗，应持续监测心搏出量及混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉氧饱和度（ScvO2）。

（7）建议对难治性心源性休克和右心室功能不全的患者留置肺动脉导管。

（8）在没有机械支持、主要表现为右心室功能不全的患者，心源性休克的初始治疗是困难的，建议给予持续或间断肺热稀释监测/脉搏波分析并测量混合静脉血氧饱和度SvO2或ScvO2。

（9）为明确休克的原因（心脏相关的），应完善常规超声心动图（经胸和/或经食道）检查，也可为后续血流动力学评估及并发症（如心包填塞）等的诊断和治疗提供依据。

4、重症监护的血压和心搏出量管理

（1）通过正性肌力药物和（或）血管活性药物治疗可使平均动脉压（MAP）至少达到65mmHg，或既往有高血压病史的患者允许更高。

（2）心源性休克应使用去甲肾上腺素来维持有效灌注压。

（3）肾上腺素可被用作多巴胺和去甲肾上腺素联合治疗的替代治疗，但它可增加心律失常、心动过速和高乳酸血症的风险。

（4）多巴胺应被用于心源性休克时低心排血量的治疗。

磷酸二酯酶抑制剂或左西孟坦不作为一线用药。