号作品肾结石伴感染性休克诊治体会

作者

蒋康

导师

何华东

编辑

李建

审校

王亚民

为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。

本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是沪浙赛区参赛作品，浙江大学医学院附医院蒋康作者带来的《肾结石伴感染性休克诊治体会》。

引言

患者年青女性，因“发热半月”入院。入院半月前出现曾出现发热情况，于我院发热门诊抗感染治疗，完善检查后提示左肾结石、左侧输尿管上段结石、泌尿系感染，发热控制后，为进一步处理肾结石收住入院。入院后予头孢噻肟2g*2天抗感染治疗，并完善尿培养提示大肠埃希菌ESBL＋，根据药敏结果修改抗生素，曾先后使用硫酸异帕米星mgQD*4天＋厄他培南1gQD*2天抗感染治疗，并带厄他培南1g术中用药。入院第9天行经皮肾镜治疗，术中见结石覆盖较多脓苔，术后出现感染性休克，术后第一时间给予积极的抗休克治疗后，休克纠正顺利出院。该病例属于经皮肾镜术后常见并发症感染性休克，治疗及时得当，值得分享探讨。

病例介绍

1.患者，女，28岁，因“发热半月”入院。患者半月前无明显诱因下出现发热，最高40摄氏度，伴畏寒寒战，伴头晕头痛，伴腰背部酸胀感，遂来我院就诊，门诊予抗感染治疗，并完善检查：查尿常规:粒细胞＋＋＋、脓球＋＋、白细胞＋＋＋、蛋白＋＋，腹部CT平扫：左肾结石左侧输尿管上段结石。发热控制后，拟“左肾结石左侧输尿管上段结石泌尿系感染”收住入院。

2.患者神清，T：36.7C°P：69次/分R：19次/分BP：/57mmHg，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无移动性杂音，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及。肝肾区无扣痛。左肾叩击痛（+），左侧输尿管行径无压痛。脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未查，生理反射存在，病理反射未引出，神经系统粗测无异常。

3.辅助检查：尿常规（.7.24我院）:粒细胞＋＋＋、脓球＋＋、白细胞＋＋＋、蛋白＋＋腹部CT平扫（.7.26我院）：左肾结石左侧输尿管上段结石。

相关辅助检查图片1-6：

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临床决策分析

该患者因输尿管结石梗阻、肾结石伴感染入我科。目前该患者根据药敏结果积极抗感染治疗抗休克治疗，本例患者抗感染治疗有效，遂继续保守治疗，因该患者肾盂结石大小在1.7cm左右且合并输尿管上段0.5cm结石，根据指南意见，可行经皮肾镜碎石术，同期处理两处结石。但是患者为女性，结石负荷大，CT结石密度不均匀，感染性结石可能性大，且术前合并泌尿系感染，术后易出现感染性休克，故术前应注意加强抗感染治疗，术中应注意控制灌注压力、手术时间，术后加强监测，若出现休克表现则应早期干预纠正。

治疗过程

本例患者入院后即经验性应用头孢噻肟2gBID抗感染治疗2天，后续尿培养结果提示(图片7)为尿路感染常见的大肠埃希菌感染ESBL+，但对头孢类药物不敏感，故修改为硫酸异帕米星mgQD治疗4天，术前为加强抗感染升级为厄他培南1gQD使用2天，并予厄他培南1g术中用药。

抗感染治疗近3周（入院前2周，入院后9天），考虑用药疗程足，患者情况稳定，遂在麻醉下行左侧经皮肾镜碎石术，术中扩张至18Fr，腔内碎石时间1小时，术中见结石松软且覆盖脓苔，为感染性结石，立即予留置CVC，术后约17:00安返病房，当时血压/82mmHg，考虑患者术后感染性休克风险极大，遂立即采血，并医嘱予泰能1gQ8H抗感染治疗、加强补液，18:00患者血压降至90/48mmHg，同时检验结果回复：白细胞1.5*10^9/L，中性粒细胞75.9%，血红蛋白g/L，CRP2mg/L，PCTU0.09ng/ml。血压下降、白细胞危急值，考虑感染性休克，立即予人血白蛋白10g+静丙5g+吉利芬50ug，并申请血浆、予去甲肾上腺素升压（4mg/50ml，6ml/h）、加强补液对症治疗；19:20患者血压99/57mmHg，予血浆ml，并调整去甲肾上腺素速度（改为10ml/h）；21:00患者血压升至/65mmHg，复查白细胞8.4*10^9/L，中性粒细胞96.7%，血红蛋白g/L，CRP2mg/L，血浆乳酸2.6mmol/L。调整去甲肾上腺素速度（改为8ml/h）；当日夜间血压控制于96-/59-69mmHg。

次日再次复查血常规：白细胞30.7*10^9/L，中性粒细胞%98.2%，血红蛋白g/L，超敏C-反应蛋白mg/L；血浆乳酸4.5mmol/L；降钙素原＞50.00ng/ml。修改泰能1.0gQ6H抗感染治疗，并予新鲜冰冻血浆ml、(2.5g)静注人免疫球蛋白(静丙)5g、人血白蛋白10g、加强补液对症治疗纠正休克，血压去甲肾上腺素治疗下（4mg/50ml，走6ml/h）控制稳定。

术后3日停用去甲肾上腺素，4～5日血象、降钙素原逐渐下降，第6日复查白细胞7.1*10^9/L，中性粒细胞%55.1%，超敏C-反应蛋白27mg/L，PCTU5.53ng/ml。停用泰能，根据药敏结果降级为硫酸异帕米星mgQD*2天，第7日再次白细胞8.5*10^9/L，中性粒细胞%64.7%，超敏C-反应蛋白23mg/L，PCTU2.06ng/ml，血浆乳酸2.3mmol/L。顺利出院。

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术后情况与预后

患者恢复情况可，顺利出院，电话随访患者无明显腰痛发热，无尿频尿急血尿等不适。

经验体会

经皮肾镜术后感染性是常见的并发症之一，结石梗阻引起尿液潴留为细菌生长创造条件容易合并尿路感染，感染重者会进展致尿源性脓毒血症感染性休克，脓毒血症合并感染性休克死亡率高达28.3-41.1%,其中泌尿系统感染所占比率为9-31%。那么临床工作中我们该如何对感染性休克早期发现、合理治疗呢？

1.　　脓毒血症感染性休克首先应积极控制感染，如何选择抗菌药物？

我们临床工作中碰到此类患者，如果有确切的细菌培养实验室依据，那么可以根据细菌培养加药敏结果选择合适的抗菌药物。但是临床实际工作过程中，培养结果无法第一时间出来，此时我们需要根据经验选择合适的抗菌药物。多中心临床数据表明，腔内碎石术后发生感染性休克患者的细菌培养结果以超广谱β-内酰胺酶阳性大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌为主，此种细菌能分解青霉素类、头孢菌素类抗生素，毒性极强。因此碳氢酶烯类抗生素应作为经验性抗感染的首选药物。

2.　　感染性休克发展迅速，经常会合并血压不稳，死亡率高，在临床过程中如何稳定患者血压？

我们临床过程中碰到感染性休克积极扩容补液治疗后患者血压仍旧不能维持稳定，此时需要用到升压药物，如多巴胺.去甲肾上腺素等，结合文献报道，首选去甲肾上腺素积极对抗血管扩张，稳定血压，若4-8小时内还是不能改善纠正休克状态，可以考虑联合应用激素治疗。

3.感染性休克的早期诊断指标包括哪些？

（1）　　白细胞：腔内碎石术后2h白细胞低于2.85*/L时预测感染性休克的敏感性以及特异度可达95.9%和92.7%2,在第十三届亚洲泌尿外科学会李恭会等曾回顾了多中心临床数据后，提出：此类患者即刻给予液体复苏以及碳青霉烯类抗生素干预是改善感染性休克患者预后的关键。

（2）　　降钙素原：随着内毒素进入体内，PCTU在2~3小时内于血浆内合成，12~48小时可达最大值。Zhang等研究结果显示，经皮肾镜取石术6h后，当PCTU为0.3ng/ml时，诊断尿脓毒症的敏感性为90.3％，特异性为94.3%；PCT为8.16ng/ml时，诊断尿脓毒症的敏感性为90.6％，特异性为99.6%；PCT为20.8ng/ml时，诊断尿脓毒症的敏感性为.0％，特异性为95.3%。

（3）　　血浆乳酸：研究表明，动态监测PCNL术后感染性患者动脉血乳酸水平，从而早期监测PCNL严重感染、感染性休克和其他脏器损害，能够更好地防治PCNL感染性并发症，提高PCNL手术安全性和疗效。

4.　　感染性休克患者液体复苏治疗方面应注意哪些问题？

（1）　　液体复苏时机及剂量：感染性休克时开始液体复苏的时机应越早越好。其中国外指南文件中建议1小时内即开始快速给予30mL/kg液体。30mL/kg仅为推荐剂量，临床工作中仍需评估患者容量状态、液体反应性、心脏功能等情况，并检测血流动力学，调整剂量。并在达到早期充分液体复苏目标后，进行液体优化和限制液体，最后液体清除。

（2）　　复苏液体如何选择：①等渗晶体液是一线用药，生理盐水（0.9%氯化钠溶液）和平衡盐溶液（乳酸钠林格液等）是最常见的两种类型。最近一项大型随机对照试验指出，脓毒症患者使用平衡盐溶液进行液体复苏可显著降低病死率，优于使用生理盐水，值得引起

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