话险危夷感染性休克的管理

导言

该篇文献详细阐述了感染性休克患者的临床治疗管理。文献中提出关于感染性休克患者的两种特定的治疗方案，对此危重症领域的专家们对这两种治疗方案给出了自己的观点。两种治疗方案都不能被认为是正确或不正确的。读者可以通过选择其中一个方案来参与讨论并提出意见。内容

1、病例介绍

患者，女，65岁，因“寒战，排尿困难3天”入院。既往有高血压病史，口服氨氯地平（10mg/d）。体格检查：体温38.6℃，心率次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg（平均动脉压为65mmHg）,身高cm,体重75kg,未吸氧状态下脉搏血压饱和度94%，神志清楚，无颈静脉波动，全身皮肤黏膜干燥，四肢皮温正常，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心动过速，无杂音，腹平软，耻骨上区压痛明显。实验室检查：肌酐1.8mg/dl(μmol/l)（正常范围，0.5～1.1mg/dl[44～97μmol/l]），血尿素氮76mg/dl(27mmol/l)（正常范围，7～20mg/dl[2～7mmol/l]），乳酸5.0mmol/l（正常值，2.0），阴离子间隙25mmol/l（正常范围，8～15），白细胞计数mm3（正常范围～mm3），血红蛋白9.0g/dl（正常范围，12.0～15.5）。尿常规检查白细胞酯酶+++，每高倍视野白细胞个以上。辅助检查：肾脏和膀胱超声检查未见明显异常。

2、诊断和治疗

根据患者的实验室检查结果，初步考虑该患者是由于泌尿系统感染所导致的脓毒症，针对尿路常见致病菌给予抗生素治疗。泌尿系彩超并未发现尿路梗阻的证据。给予晶体液2mL（30ml/kg）后测得患者的颈静脉压为8cmH2O，体循环动脉压降至80/50mmHg（平均动脉压60mmHg），Foley导尿管测得入院3个小时内尿量为20mL。为将此患者平均动脉压升至65-70mmHg，进行中心静脉穿刺置管并开始持续泵注去甲肾上腺素。患者被转至重症监护室（ICU）；转入ICU时平均动脉压65mmHg，心率次/分，鼻导管吸氧（4L/min）状态下脉搏血氧饱和度%，胸部CT提示符合早期急性肺损伤的表现。

针对感染性休克的治疗目前有两种已知的治疗方案可选。方案一：连续测量中心静脉压、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）及血红蛋白含量，并遵循目标导向治疗（EGDT）方案，包括正性肌力药物支持及输注红细胞。例如，如果患者中心静脉压低于8mmH2O，则开始进行液体复苏；ScvO2小于70%，则进行红细胞输注，直至红细胞压积30%，如果ScvO2持续低于70%，则开始正性肌力支持。方案二：密切观察患者的生命体征（包括血压和尿量），并根据其动态变化持续静脉给予抗生素和血管活性药物治疗，而不对患者进行连续中心静脉压和ScvO2的监测，且不进行红细胞输注和正性肌力药物治疗。目前研究者对何种方案能够最大限度地提高感染性休克患者的生存率尚无明确定论。

那么对于这位患者，应当采取以下哪一种治疗方案呢？

1、遵循EGDT方案。

2、监测患者生命体征并给予治疗。

方案一遵循EGDT方案

患者，女性，65岁，因“寒战，排尿困难3天”入院。考虑诊断为感染性休克转入ICU，持续泵注血管活性药物维持平均动脉压。转入ICU后不久，患者病情开始恶化，因急性肺损伤导致呼吸衰竭给予气管插管机械通气。继而出现乳酸水平升高、ScvO2降低（缺氧、贫血或心输出量减少），考虑为机体供氧不足。

EGDT方案扩展了ICU外脓毒症管理的治疗手段。第一步是根据全身炎症反应综合征的诊断标准，早期发现感染高风险患者，随后进行耐药实验，选择合适的抗生素进行治疗。第二步是根据血清乳酸盐水平、液体复苏反应（如患者发生低血压）或同时根据两者进行风险分层，以给予早期合理的治疗。根据乳酸盐水平和的液体复苏反应进行风险分级的患者比未进行任何风险评估的患者死亡率低19%以上。早期风险分层还可降低急性心肺功能恶化的死亡率，而高达20%的患者可在感染性休克早期发生急性肺功能恶化。这些早期的治疗方案可显著提高患者生存率。EGDT方案通过对患者前负荷、后负荷及心肌收缩力等有效血流动力学管理，测量ScvO2和中心静脉压来评估血液灌注以达到全身氧供与氧需平衡。有研究表明早期置入中心静脉导管测量ScvO2有助于改善患者预后。感染性休克患者当中，低ScvO2的死亡率比Scvo2正常的死亡率至少高10%。在急性肺损伤中，维持ScvO2正常及减少机械通气时间可使死亡率降低15%。当ScvO2降低，动脉血氧分压（PaO2）正常时，可通过输入1U浓缩红细胞来维持循环血流量，以达到血红蛋白水平10g/dL。尽管此血流动力学稳定的因素当中，血红蛋白目标值尚未完全确定，但靶向输血不但不会增加并发症的发生，可能降低患者死亡风险。输血纠正患者动脉血氧含量后，需要进一步通过增加心输出量提高氧气输送（有高达15%的患者可发生心肌抑制）。此方案中包括了正性肌力药物，如多巴酚丁胺等。

初始的EGDT方案和“脓毒症生存方案”实施后脓毒症的治疗标准发生了一系列变化，使其死亡率在过去的十年中有所下降。然而近期有研究者通过对三项脓毒症规范化治疗实验（PRISM）进行Meta分析，提出脓毒症的规范化治疗并不会改善患者死亡率。PRISM试验的结果证实早期的干预措施，包括早期诊断脓毒症、危险分层、早期使用抗生素和适当的液体复苏，可以改善严重脓毒症和脓毒症休克患者的预后。这些早期干预措施都是原始EGDT方案的组成部分，并使PRISM试验对照组和干预组的死亡率处于历史较低的水平。

对于病例中的患者，可将继续通过连续测量中心静脉压、ScvO2和乳酸水平来监测患者体征，并遵循EGDT方案。因为包括更广泛的血流动力学监测的EGDT方案比常规治疗有效。有望于提高感染性休克患者的生存率。

方案二以症状为指导的监测与治疗

患者，女性，65岁，因“寒战，排尿困难3天”入院。考虑诊断为感染性休克转入到ICU，持续泵注血管活性药物和液体复苏维持平均动脉压。但仍有持续性低血压和少尿。此方案中该患者的治疗是根据患者生命体征的动态变化持续静脉给予抗生素和血管活性药物治疗，以及根据乳酸盐水平和血压进一步进行液体复苏，而不对患者进行连续中心静脉压、ScvO2和血红蛋白含量测量或进行红细胞输注或正性肌力药物治疗。

年，里弗斯等人通过一项以降低患者的死亡率为目标实验为临床医生提供了实用的、基于循证医学基础的EGDT方案治疗目标，并将其纳入国际指南。在接下来的13年里，里弗斯等人的研究重新定义了危重病患者的复苏目标，并证实了早期、积极的液体复苏对感染性休克患者复苏的重要性。然而，早期感染性休克的规范化治疗（ProCESS），脓毒症的规范管理化治疗（ProMISE），澳大利亚脓毒症复苏评价(ARISE)以及PRISM等实验的Meta分析结果也未能证实脓毒症患者治疗方案中中心静脉压、ScvO2和血红蛋白含量指导的靶向治疗对患者生存的优势。根据PRISM实验Meta分析的结果，为了连续监测中心静脉压或ScvO2以指导复苏，每例严重的脓毒症和脓毒性休克患者都需要置入中心静脉导管。即使是在ARISE和ProCESS试验中，对于临床医生而言，重要的是要意识到里弗斯等人的实验目标是患者接受30mL/kg的液体复苏后，使其随机化前的ScvO％。

目前临床医生面临的挑战是该如何理解这些大型随机对照试验中提出的“常规治疗”。里弗斯等人的研究提高了人们对脓毒症这一紧急病理状态的认识，使在随后的几年里，脓毒症危重患者的治疗标准发生了明显的变化。尽管临床医生对EGDT方案具体细节是否有效的态度不明确，但已普遍认识到快速识别脓毒症和早期使用抗生素和液体复苏的重要性。

那么临床医生应以什么来指导复苏？目前临床上仍不确定在给予最小量(30mL/kg)液体复苏后，应继续额外补液或应单独使用血管活性药来维持平均动脉压65mmHg。乳酸盐水平可成为决定是否需要进一步给药的最实际的目标。有两项独立的随机对照试验结果显示通过乳酸盐指导复苏可同样改善患者预后。由于该病例中的患者有高血压病史，可能存在先前未被发现的肾脏疾病，不能以尿量来指导复苏。其余指导限制性容量复苏以及治疗的实验还进行中。目前，脓毒性休克患者可通过在使乳酸盐水平正常化的同时额外补充液体和血管活性药物来使平均动脉压维持在65mmHg。

总之，感染性休克患者的治疗应遵循最新的治疗指南。抗生素、血管活性药物和液体复苏仍然是治疗的基石；进行连续中心静脉压、ScvO2和血红蛋白含量测量或进行红细胞输注或正性肌力药物治疗对改善患者预后影响不大。

评述

脓毒症是一种常见的、可致命的疾病，需要迅速干预来改善预后。脓毒症，尤其是脓毒性休克，应视同中风和急性心肌梗死一样的医学紧急情况，需要迅速识别、使用适当的抗菌药物、仔细的血流动力学支持和控制感染来源。近年来，脓毒症的治疗进展仍以液体复苏、抗感染治疗和血流动力学支持、免疫治疗为主。近期的很多研究对早期开始抗生素治疗尤为重视，以预防患者更多并发症的发生导致脓毒症休克和多器官功能的衰竭。本文献证实以抗生素、血流动力学支持和液体复苏仍旧是脓毒症治疗的基石。但不可否认,如果在抗生素、血流动力学支持和液体复苏治疗基础上，结合以症状为指导的监测与治疗,或许能提高脓毒症患者的生存率。以浙江大学方向明教授领衔的“围术期脓毒症预警与救治关键技术的建立和应用”项目通过实验发现多个脓毒症的预警及早期诊断的重要生物标志物，在此基础上设计出一套多模式预警模型，只要把病人的相关数据录入系统，就能分析出病人发生脓毒症的风险几率有多大，危险的严重程度。这套多模式预警模型对于制定精准化治疗方案、掌握用药尺度等都具有重要参考意义。随着对脓毒症研究的深入，期待出现更新、更丰富、更有效的治疗方法以完善脓毒症的治疗措施。

编译:阿里木江司玉婷麦丽帕特

述评:徐桂萍

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