实例评析肠阿米巴病并发感染性休克的治

阿米巴病是由溶组织阿米巴侵入人体所引起的一种寄生虫病，最常见者为肠阿米巴病。

据报告，我国近年的人群感染率在0.7％-2.17％之间，主要在西北、西南和华北地区，其中云南、贵州、新疆、甘肃等地感染率超过2%。

该病大多数患者的临床表现不典型，易误诊、漏诊，现介绍本院一例肠阿米巴病并发感染性休克的治疗过程，对其用药进行分析，为临床提供参考。

病例简介

患者男性，65岁，长期居住养老院，无明显诱因出现上腹部疼痛不适，呈间歇性胀痛，每次持续约半小时左右，以剑突下及下腹部疼痛明显，故来我院就诊。

入院第二天患者于放射科完善腹部立位片检查，检查完毕后突发意识丧失，呼之不应，紧急送往急诊科行抢救治疗。

患者呼唤可睁眼，诉腹部疼痛明显，四肢末梢冰冷，全腹肌紧张，压痛及反跳痛明显，肠鸣音弱未闻及。

实验室检查：白细胞计数27.88×/L，中性粒细胞百分比91.50%，降钙素原68.27ng/mL，C-反应蛋白:.6mg/L。腹部立片示：膈下游离气体。

临床医师诊断为“感染性休克”，立即下胃肠减压，引出较多黄色胃内容物，导尿后发现无尿。

当日下午行急诊剖腹探查术，术中可见腹腔内有大量暗红色伴黄色脓液并混有食物残渣，胃壁、肝脏、横结肠有大量脓苔附着，回盲部水肿严重，呈黑灰色，坏疽表现，可见粪汁外溢，升结肠周围见大量脓苔。给予亚胺培南/西司他丁钠0.5gq6h。

术后第三天病理结果回报：升结肠肠管全层呈急性养体，补充诊断为“结肠阿米巴病”。

实验室检查：白细胞计数21.88×/L，中性粒细胞百分比85.50%，降钙素原42.59ng/mL，C-反应蛋白.6mg/L；遂加用口服甲硝唑片0.6gtid，同时用甲硝唑注射液mLbid灌肠，保留15min。

更换方案第九日，患者肠道功能已逐步恢复，复查白细胞计数13.05×/L，中性粒细胞百分比82.20%，降钙素原2.25ng/mL；抗感染治疗改为：哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h+口服甲硝唑片。

治疗一月后，病情稳定，带鼻饲管出院。

问题1

肠阿米巴病的病因和临床表现是什么？

肠阿米巴病是由溶组织内阿米巴寄生于结肠而引起的。

溶组织阿米巴分为滋养体和包囊两期。滋养体又分为大小两型，寄生于结肠腔或肠壁内。大滋养体具致病力，常见急性患者的粪便和病灶组织中。

有研究示溶组织阿米巴感染人群多以包囊以及小滋养体形式存在于肠腔内，其中发生侵袭性病变者仅占10%。当虫体的毒力和侵袭力强，宿主局部肠功能紊乱，黏膜损伤或营养不良、免疫功能低下时，小滋养体便可侵入肠壁转变为大滋养体并大量增殖，造成局部肠黏膜溶解坏死和溃疡形成。

肠阿米巴病依临床表现可分为4种类型：

1.无症状型：占90%以上。

2.普通型：大多缓慢起病，以腹痛、腹泻为首发多见。

3.暴发型：少见。多见于体质衰弱、重度营养不足、免疫功能低下者，起病急，进展快，中毒表现，预后差，病死率高。

4.慢性型：为未经彻底治疗的延续，可持续存在或反复发作。

该患者是少见的暴发型肠阿米巴病。

问题2

该患者病情为何如此严重？

爆发型肠阿米巴病的发生，可能与该患者既往有精神疾病，长期居住养老院，个人的卫生情况较差有关。

患者可能误食了有包囊的食物，包囊进入体内，在回肠末端或结肠脱囊为滋养体，滋养体入侵肠壁组织，引起腹泻、血便，结肠穿孔后引起弥漫性腹膜炎并发感染性休克。具体机制包括：

1.在肠道定植的溶组织阿米巴通过阿米巴表面半乳糖/乙酰氨基半乳糖（Gal/GalNAc）结合凝集素，粘附上皮细胞粘蛋白寡糖，随后降解粘蛋白聚合物网状系统、细胞外基质蛋白和先天宿主防御的组成部分释放的半胱氨酸蛋白酶，引发初期炎症反应。

2.在肠道某些细菌的协同作用下，溶组织内阿米巴会对机体产生更强的致病作用。不仅可吸取肠道内细菌分解的食物，还可利用细菌提供的理化条件增殖和活动，甚至可直接摄食细菌。某些革兰氏阴性菌与阿米巴混合后，表面附有细菌的滋养体，还可凭着甘露聚糖结合凝集素，增强阿米巴对宿主细胞的溶解作用。

3.与此同时，肠上皮细胞在此过程中分泌的细胞因子和趋化因子使得中性粒细胞和巨噬细胞到达感染部位，释放炎性介质，进一步破坏临近的肠上皮细胞。

该患者长期营养不良、体质衰弱、免疫功能低下，肠阿米巴及肠道细菌导致了此次患者危及生命的严重感染。

问题3

抗阿米巴的首选药物是什么？

甲硝唑对阿米巴滋养体有较强的杀灭作用，可抑制其氧化还原反应，使原虫的氮链发生断裂，是目前治疗肠内、肠外各型阿米巴的首选药物。

甲硝唑口服后吸收完全，生物利用度90%，在小肠内迅速吸收，广泛分布于体内器官，消除半衰期8小时。成人剂量为-mg，每日3次口服，连用5-10天。

该患者在怀疑肠阿米巴病时开始口服甲硝唑片，同时使用甲硝唑注射液低压灌肠，使药物在病变部位达到一个较高的浓度，局部杀灭原虫。

问题4

亚胺培南西司他丁和哌拉西林他唑巴坦的用药目的是什么？

亚胺培南西司他丁抗菌谱广，对β-内酰胺酶稳定，毒性及不良反应相对较少，主要用于对其他β-内酰胺类耐药的革兰阴性杆菌感染，如产ESBLs的大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、产AMPC的阴沟肠杆菌、沙雷菌及同时产以上两种酶的细菌等。

该患者使用亚胺培南西司他丁一方面是不排除肠道其他细菌的混合感染，另一方面也可以抑制肠道共生细菌而影响阿米巴的生长繁殖，这样可以增加肠阿米巴伴发细菌感染的治疗效果。

哌拉西林他唑巴坦对β-内酰胺酶稳定，安全性良好，可用于革兰阴性杆菌重症感染的降阶梯治疗。临床采用降阶梯治疗方案，一是可以给患者减轻药物的使用压力，另一方面可以降低细菌耐药的风险。

小结

该患者是典型的暴发型肠阿米巴病并发感染性休克，入院后积极采取相关治疗（手术、CRRT、抗感染、补液、升压等）后，病情有所好转。

硝基咪唑类药物是目前治疗肠内、外各型阿米巴病的首选药物，同时联合使用抗菌药物可以通过作用于肠道共生菌而影响阿米巴生长，如该患者这种严重感染性休克的患者选用联合治疗方案，效果更佳。

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作者介绍

肖湘

抗感染专业临床药师

新医院

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