电休克疗前运用右旋美托嘧啶对抽搐时间醒

右旋美托嘧啶（dexmedetomidine）为麻醉科常用药物之一。该药具有强烈的、选择性的α2肾上腺素能受体激动效应，对α1受体也有一定的较弱的激动性能。但对前者的激动效应是后者的倍。鉴于该药具有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛和解交感神经能的作用，故麻醉科常用于麻醉前的短暂镇静。现代电抽搐治疗（MECT），也称电休克治疗，目前在精神科治疗领域已成为了常规的治疗方法之一，对许多精神障碍，特别是严重、持续性的抑郁症、双相障碍和精神分裂症的治疗效果是肯定和确切的。但是，在治疗的过程中所诱发的神经元集中爆发性放电，直接影响着疗效、醒复时间以及对血流动力学参数的变化，约有15%的患者疗后还可能出现激越反应，给护理带来困难。

国外近几年来，有少许将右旋美托嘧啶运用于MECT中，意图在于控制或减轻疗后激越状态的发生和严重程度的文章，国内尚无类似观察。本文集中收集了部分文献，同时也需了解该药物对MECT中抽搐、醒复时间以及对血流动力学的影响结果，故综述如下：

1右旋美托嘧啶对MECT中抽搐时间、醒复时间和针对血流动力学的影响

MECT中抽搐时间是影响精神症状疗效的重要指标之一。EsmailMoshiri等（）进行了一项在MECT疗前运用右旋美托嘧啶和阿芬太尼（alfentanil）对抽搐时间、醒复时间以及血流动力学影响的临床对照研究。方法是研究人员在阿拉克AMIRKABIR医院对计划MECT治疗的患者进行三阶段交叉随机临床研究，共入组患者75名，均签署知情同意书，随机分3组，每组25名。每位入组患者均符合美国麻醉医师协会标准（ASAⅡ），年龄在18~50岁之间，女性患者未孕，无心血管疾病史、无使用beta受体阻滞剂、无麻醉药使用史以及对右旋美托嘧啶或者阿芬太尼无过敏史。另外，患者既往MECT中曾出现严重的血流动力学不稳定、抽搐发作时间不足25秒，诱发患者出现强直-阵挛发作所需能量超过60%以上以及治疗过程中有过不配合者排除在外。

研究前收集每位患者的个人背景资料、生命体征、动脉血氧饱和度后，麻醉师会诊并评估每一位患者，然后随机分为A、B、C三组。分组的方法采用随机区组设计法（Blockrandomizationmethod）进行分组。A组MECT前10分钟静脉注射右旋美托嘧啶，剂量为每公斤体重0.5微克；B组MECT前10分钟静脉注射阿芬太尼，剂量为公斤体重10微克；C组MECT前静脉注射生理盐水10毫升。每组之间的转换时间停药至少48小时，采取第一轮：A组→B组→C组；第二轮：B组→C组→A组；第三轮：C组→A组→B组。用药之后，每位患者的麻醉药物使用戊硫代巴比妥，按公斤体重2-3毫克给药；肌松药使用琥珀酰胆碱，按公斤体重0.5毫克静脉注射。此外，所有患者均常规给予疗前阿托品注射，以预防治疗中发生的心动过缓。三组患者治疗中的通气均使用%氧气。麻醉充分之后，MECT电量按输出能量的30~60%确定后给予通电治疗，电极安置均为双颞侧式。治疗的第5、15分钟以及醒复后分别记录抽搐时间、醒复时间、平均动脉压、心率、动脉血氧饱和度。醒复时间是从注射完琥珀酰胆碱开始计算到患者可以执行口令时为止。组间药物的转换按设计的流程依次进行。抽搐评估、平均激越程度评估以及舒适体验评估由一名精神科医师在不知晓组别性质的情况下评定。所有参试患者均签署知情同意，医院伦理委员会的批准。只要临床许可，患者随时可以更改主意是参与还是退出。统计资料由PASW18.0版本进行计算。统计数据的描述采用平均值和百分比。另外，也采用t检验、方差分析（ANOVA）、卡方以及重复检验等。每组参试患者中有15名（15/25，）是女性，占60%；男女平均年龄分别是37.5±10.8和39.6±12.5岁（P=0.）；基线血流动力指标包括平均动脉压、心率、动脉血氧饱和度百分比。结果显示这些基线指标数据在三组中的比较都没有显著性差异。观察MECT中第5分钟、15分钟以及治疗结束后这些数据的变化，没有发现统计学差异的项目有：电休克治疗的能量输出参数（P=0.）和每组的抽搐时间（P=0.）。但是，组间在醒复时间上显示有显著性差异（P＜0.05），方差分析中的posthoc检验显示生理盐水注射组的醒复时间明显短于另外用药的两组（P=＜0.01）。但是，右旋美托嘧啶组和阿芬太尼组在醒复时间项目的比较结果没有显著性差异（P＞0.05）。所有患者4个时段的血液动力学参数的测试比较结果显示：三个组的参数变化均没有显著性差异，涉及平均动脉压、心率、血氧饱和度（P＞0.05）。方差分析显示除了第5分钟时测平均动脉压在阿芬太尼组与对照组之间比较有显著性差异外（P=0.），余参数的组间比较均没有显著性差异。研究的结论是两种药物对抽搐和醒复时间的影响是一致的，对血流动力学参数的影响没有临床意义。作者认为两种药物在MECT中的临床价值等同，影响麻醉师和精神科医生对两种药物的选择取决于对药物熟悉和掌握程度以及两种药物的在临床上的便利性。

AydoganMS等（）年进行了一项回顾性、比较研究，观察右旋美托嘧啶和艾司洛尔两种药物在ECT中对急性血流动力学指标的影响结果。该研究收集了66例，总计接受了次，时间在年7月至年1月期间的MECT治疗患者的麻醉记录资料并进行分析。每例患者对照组设计为治疗时单独给予丙泊酚1毫克/公斤体重；右旋美托嘧啶组治疗时给予1微克/公斤体重联合丙泊酚（总计30毫升，10分钟内注射完毕）；艾司洛尔组治疗时给予1毫克/公斤体重联合丙泊酚（总30毫升，10分钟内注射完毕）；麻醉诱导采用丙泊酚（1毫克/公斤体重），然后静脉注射琥珀胆碱（0.5毫克/公斤体重）。治疗时分别记录基线时、抽搐发作后1、3、10分钟的心率、收缩压、平均血压。同时记录抽搐期间的脑电图和醒复时间（自主呼吸、睁眼、服从指令为醒复标志）。结果显示两组间基线时血流动力学参数的变化是相似的。抽搐1、3和10分钟后的心率变化，右旋美托嘧啶组比对照组和艾司洛尔组都要低一些（P0.05）。收缩压在抽搐1、3、10分钟后显示右旋美托嘧啶组也比对照组和艾司洛尔组要低（P0.05）。另外，收缩压在抽搐10分钟时显示右旋美托嘧啶组也比对照组和艾司洛尔组要低（P0.05）。平均动脉压右旋美托嘧啶组也比对照组和艾司洛尔组明显要低许多（P0.05）。脑电图记录、抽搐和醒复时间组间变化的差异不明显。结论：ECT治疗麻醉诱导前给予右旋美托嘧啶比给予艾司洛尔在降低治疗对急性血流动力学的影响方面更有利。因此，可以认为在ECT前运用右旋美托咪定具有预防急性血流动力学影响方面是有效的。

BegecZ等（）进行了一项评估右旋美托嘧啶在电休克治疗的过程中，对急性高动力型血流动力学、抽搐时间、醒复时间的影响程度。研究收集了14例患者，接受总数84次电休克治疗，采取交叉设计的临床观察方法。患者被随机分组，分别接受右旋美托嘧啶（ECT前10分钟静脉注射1微克/公斤体重）和生理盐水。麻醉诱导使用丙泊酚（1毫克/公斤体重）后，静脉注射司克林（0.5毫克/公斤体重）。在整个研究期间测量动脉血压和心率（HR）。结果右旋美托嘧啶组在药物使用后5至10分钟时，心率就比对照组要低，抽搐开始1、3、以及抽搐结束后10分钟结果一样（P＜0.05）。峰值心率右旋美托嘧啶组也比对照组要低（P＜0.05）。平均动脉压（MAP）右旋美托嘧啶组，同样也比对照组分别在抽搐开始、1、3、和抽搐结束后10分钟要低（P＜0.05）。两组的运动和脑电图抽搐时间监测结果相似（对照组分别是35.65+/-14.89和49.07+/-9.94秒；右旋美托嘧啶组分别是33.30+/-12.01和45.15+/-17.79秒；P＞0.05）。两组间恢复自主呼吸、睁眼、服从指令的时间没有差异性。作者得出的结论是右旋美托嘧啶在电休克治疗运用丙泊酚麻醉前10分钟静脉注射1微克/公斤体重，可以有效预防因治疗导致的急性高动力性血流动学改变，同时也不会影响抽搐和醒复时间。

FuW等（）进行的一项研究是采用预先设计法，用于评估右旋美托嘧啶在接受系列电休克治疗时对血流动力学的影响。方法是收集6例计划连续接受3-6次电休克治疗的患者，然后随机分组，双盲设置和有安慰剂对照。对照组接受生理盐水，研究组接受右旋美托嘧啶0.5-1.0微克/公斤体重，于麻醉前10-30分钟静脉注射。同时评估心血管系统的变化、抽搐时间、注射药物到一期醒复所需时间。结果发现研究组（右旋美托嘧啶组）与对照组比较，对血流动力学指标（平均动脉压、心率）明显优于对照组（P＜0.05），但是，抽搐时间和醒复时间两组比较则没有显著性差异。

2右旋美托嘧啶对MECT疗后激越状态的改善作用

EsmailMoshiri等（）进行上述研究时，还重点评估了使用右旋美托嘧啶和阿芬太尼对MECT治疗后出现的激越状态的控制和患者舒适度体验情况。整个研究中对患者激越状态的评估一直到完全醒复为止。评估时使用里克特量表法记录患者的激越程度：1分=睡眠中；2分=醒觉或安静中；3分=易激惹或吵闹中；4分=闷闷不乐的吵闹；5分=严重的惊吓状态，或总是力图从床上起来，或坐在床上尖叫；患者治疗后的舒适度评估按照另一个评分等级进行，1分=体验愉悦或平静；2分=没有低声吵闹或者没有不适感；3分=轻度不适感或只有轻微舒适体验；4分=患者没有舒适感或患者不愿意接受类似的治疗；EsmailMoshiri观察MECT后患者舒适度和激越程度变化，发现有关激越程度的变化三组间均没有显著性差异（P＞0.05），但是，患者舒适度的体验三组间却显示有显著性差异。里克特量表法测试（Tukey检验）分析显示右旋美托嘧啶组与对照组之间、阿芬太尼组与对照组之间的舒适度评估，均有显著性差异（P＜0.），而两组药物组的比较则没有显著性差异（P=0.）。研究的结论是在MECT中无论是选择右旋美托嘧啶，还是阿芬太尼在控制和改善患者激越或舒适感方面都是有效的药物。

CohenMB等（）报道了一例ECT后谵妄状态对其他药物的干预效果差，但是对右旋美托嘧啶反应良好的案例。作者认为此案例提示右旋美托嘧啶可能具有独特的、“消除谵妄”的特性，建议可以作为药物治疗谵妄的选项之一。同时，作者在临床中也经常遇到ECT后患者常常出现谵妄状态，约占接受ECT治疗总数的12%左右。虽然采用非药物的管理方法也有效，但是也有一些较为严重和持久发作的案例就需要药物的干预，比如临床上最常用的药物就是苯二氮卓类或丙泊酚。BrysonEO等（）也报道了一例电休克治疗后出现的激越状态，使用常规方法无效，运用右旋美托嘧啶效果良好的案例。作者根据自己的临床经验认为电休克治疗后出现激越状态应该是常见的并发症之一。当然，作者也认为采用支持疗法和药物干预在控制激越状态时通常还是有效的。OBrienEM等（）报道了1例，34岁，诊断双相情感障碍躁狂发作伴有病理性肥胖的女性患者，在ECT后出现严重激越状态，在之前使用的干预效果无效时，换用右旋美托嘧啶后激越状态迅速得以缓解。作者认为

右旋美托嘧啶在缓解ECT后出现的激越状态具有临床价值，值得推广。而且作者认为电休克治疗后出现的激越已经成为了一种常见，甚至是严重的并发症之一，需要快速干预以便保护患者和工作人员，因为这种状态有潜在导致伤害的可能性。

MizrakA等（）进行了一项研究观察，比较电休克治疗前使用右旋美托嘧啶和咪达唑仑对激越状态的治疗效果，入组患者以往经历过激越反应且控制效果不理想。另外，在此项研究中还评估了电休克后患者的舒适度、醒复和抽搐时间以及丙泊酚需求量。方法是收集15名诊断为双相障碍抑郁相、抑郁症复发以及计划连续进行3次ECT治疗的患者，采取交叉设计方案。研究方案采取双盲、有安慰剂对照的随机研究。入组患者随机接受右旋美托嘧啶：剂量0.5微克/公斤体重（Dex组），咪达唑仑：剂量0.毫克/公斤体重（Dor组），生理盐水组（C组）。均配成20毫升，在麻醉前10分钟静脉注射。麻醉药物使用丙泊酚，剂量取决于患者对言语指令没有反应时为止。结果显示右旋美托嘧啶组的平均抽搐时间比咪达唑仑组和对照组要长些（P0.05）。丙泊酚用量对照组比右旋美托嘧啶组和咪达唑仑组要多些（P0.05）。ECT治疗后10分钟至15分钟激越程度的评分右旋美托嘧啶组和咪达唑仑组比对照组显著低些（P0.05）。结论是ECT疗前静脉给予小剂量右旋美托嘧啶0.5微克/公斤体重，或者0.毫克/公斤体重的咪达唑仑，在控制ECT后出现的难治性激越状态均有效，而且没有显著的不良反应，两种药物控制激越状态的效果相似。

3结论

有许多研究都涉及麻醉科用药对ECT后的影响，包括定向力恢复的速度、激越或谵妄状态、治疗后舒适度、血流动力学变化、抽搐和醒复时间等。比较过几种麻醉科用药对这几个指标的影响结果，如异丙酚和戊硫代巴比妥（thiopental），克他命（ketamine）、雷米芬太尼（remifentanil）和异丙酚，雷米芬太尼和美索比妥（methohexital）的比较，但结论不甚统一。

本文综述了有关右旋美托嘧啶在电休克治疗中的运用。结论是该药因具有强烈影响α2受体的作用，可以降低因紧张诱发的肾上腺交感神经系统的反应，从而改善麻醉过程中血流动力学的稳定性。现有的资料提示在电休克治疗中运用该药也没有明显的不良反应。推测电休克治疗中出现高血流动力性反应与治疗导致血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度的急性升高有关，这是右旋美托嘧啶调节电休克治疗诱发的高血流动力性反应、激越和治疗后舒适性感受的药理基础。

参考文献略

专家介绍

周小东，男，4年华西医大毕业，研究生学历，华北理工大学硕士生导师。解放军医院副院长兼精神卫生中心主任，主任医师。研究方向：精神医学临床诊疗及物理治疗领域。

目前兼任全军精神病学专委会委员；河北省医学会精神病学专委会常委；河北省心身医学会副主任委员；河北省心理卫生学会副理事长；中国医师协会神经调控与电休克专委会副主任委员等职。

长期从事临床精神科临床诊疗、教学、科研、防治等工作以及官兵心理健康维护、心理危机干预并参与多项大型军事任务工作。累计获国家、军队科研奖5项，发表专业论文余篇，主编专著8部以及部队心理健康科普宣教资料百余万字。参加“5.12”汶川抗震心理救援任务，所创“三分三步十字法”的心理救援方法，获全军科技进步三等奖。

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