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奇怪的血压
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量血压是临床上最常做的操作之一，可能很多年资高一点的医生都不愿意量血压了，总是让护士去干，或者都用电子血压计了。其实千万不要小看量血压这件小事，尤其在心脏大血管外科，量血压是很有讲究的，稍不注意就可能掉进坑里。
前不久有个80多岁的老爷子来住院，之前因为A型夹层在我们这里做了孙氏手术，半年后远端夹层进展，又过来准备做第二次手术。这次是往远端接两个支架，一直覆盖到腹腔干动脉，消除远端的夹层。术后也顺利拔管，有点异常的是，他的血压波动非常大，在术中就加用了小剂量的去甲肾上腺素。于是准备在监护室多呆两天。
术后第二天是周末，我带着一家人去紫金山转转。10点多电话来了，值班医生发现老爷子血压迅速下降，很快降到了60多。快速扩容，加大升压药，血压还是升不上来。又加了垂体后叶素，效果仍然不佳。血压只能维持在5，60。
这个血压是非常危险的一个信号了，特别担心的是夹层破裂出血导致的血压迅速下降，这将会是一个致命的打击。我电话指示他们赶紧查个血气。结果很快出来了，若干项指标都有异常，但也不是那种特别离谱的差。如果是出血，多数会有血色素的急剧下降和乳酸升高，但老爷子的这两个指标差的并不算离谱。血压低的原因到底是什么呢？感染，心衰，低容量？值班医生看了这两天的特护单，体温一直不高，出入基本平衡，既往也没有心脏病史。值班医生还是比较有经验的，同时测了双上肢的血压，右侧是有创，左侧是无创，双侧都差不多。
要不要做个全身CT看看哪里有出血？因为病人血压低，值班医生不敢搬动。医院的时候，已经扩容了ml液体，去甲肾，垂体的量都很大了。我看了一眼病人，急性面容，稍烦躁。接着问了问老爷子，感觉怎么样啊？老爷子点点头，看起来除了精神差一点倒也还行。稍微有点奇怪的是，按道理这么低的血压病人应该是很萎靡，接近休克的状态，但老爷子看起来却相对还比较逍遥。我想了想，还是没想明白，于是又摸了摸手脚，四肢偏凉。到底哪里出了问题呢？
心脏外科手术后病人，通常会监测上肢血压。一个普遍的常识是，对于主动脉夹层手术后的患者，一定要测量双上肢血压。由于手术方式的不同，术者习惯及术中情况的不同，很多时候会造成左右上肢血压的差异。这个病人第一次手术时结扎了左侧锁骨下动脉，因此会导致左上肢血压偏低，这次术中特意监测的是右上肢的有创血压。看着屏幕上50多的血压，耳朵里响起滴滴滴的报警声，在电光火石之间，我突然有了一个可能的假设。会不会右上肢血压也不准？我不动声色的摸了摸腹股沟处股动脉的搏动，然后对护士说，测个下肢血压。结果出来，果然有问题，下肢的无创血压有80多，而我在触诊时，其实已经证实下肢的血压并没有这么低。
接下来就简单多了，穿了个股动脉，监测股动脉压力，以股动脉压力为准，慢慢把升压药减量，第二天就停用了升压药。但由于之前的误判，补充了过多的液体，加上病人年龄大，代偿能力差，老爷子很快出现了急性肺水肿，呼吸困难，bnp最高飙到一万+，上无创，上血滤，折腾了一周才逐步稳定，转出监护室。
这个病人带给我们什么教训？主动脉手术后的病人，由于术式和疾病本身的原因，一定要监测四肢血压。双侧上肢，上下肢的血压都可能会有差异，一定要监测最准确的那个血压。相对来说，中心动脉的血压可能要比外周动脉更准确。桡动脉的血压由于血管容易痉挛，经常会有误差，中心动脉比如股动脉可能更准确。
但其实我还是不太明白为什么右上肢血压会那么低。我苦苦思考了很久这个问题。连接无名动脉的人工血管打折了？还是长了血栓？右侧桡动脉痉挛？为了搞清楚这个问题，再次复盘了病人术前的CT，终于发现了问题所在。
原来这个病人是迷走右锁骨下动脉！什么意思呢？正常的右锁骨下动脉由无名动脉发出，供应右上肢的血供，迷走右锁骨下动脉则是右锁骨下动脉发自降主动脉，而这个病人在进行第一次主动脉手术时术中支架已经将迷走右锁骨下动脉的开口完全覆盖了，结果导致了右上肢的血压偏低。
所以，这个病人其实双侧的锁骨下动脉都没有了供血，由此导致了双上肢的低血压。而由于种种原因，最大可能是建立了丰富的侧枝循环，病人能够耐受上半身的低灌注状态，并不需要我们去人为的把血压提高到所谓正常水平。
终于找到了血压低的元凶！归根到底，还是与没有仔细读片，认真思考有关系。所以说干临床永远是如临深渊，如履薄冰，医生越老，胆子越小。一不小心就掉坑里去了。很多时候，看到的可能都是假象，如何从众多假象之中寻找到真象，正是每个医生需要千锤百炼的能力之一。所幸老医生的好处就是容错率会高一点，掉的坑多了，还是比较容易能够发现问题，拨开重重迷雾，及时调整方向，找到真相，解决问题。
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