脓毒性休克液体复苏

1.脓毒症：从生理到病理

Thispartdoesnotcoveretiology(e.g.,pathogen),forsuchinformationpleaserefertoGottsandMatthay“Sepsis:pathophysiologyandclinicalmanagement”

1.1心血管生理

心脏泵出的血液量与静脉回心血量持平。静脉回流取决于外周静脉与右房（CVP）的压力差。理论上，静脉容量系统可分为两部分，一个是非压力性容量，一个是压力性容量。在血管内充盈静脉系统并使血管压力开始升高的叫非压力性容量，而使静脉牵张并造成血管压力升高的叫压力性容量。当心脏停止射血时，循环系统内各处的压力相等，此时血管内的压力则叫平均循环充盈压（MCFP）。压力容量系统是MCFP的主要构成，人类MCFP正常情况下为8-10mmHg，它也是静脉回流主要的决定因素。

静脉系统血管容量较大，血容量增加时MCFP的变化相对较小（顺应性恒定）。然而，由于受到心包及心肌细胞骨架的限制，心脏充盈容量增加时心脏舒张顺应性降低，因此当输入大量复苏液体时心脏充盈压（尤其是右侧，如CVP）比MCFP增加的更快，因而静脉回流的压力梯度下降。脏器血流取决于循环动静脉两侧的压力，因而平均动脉压（MAP）与CVP之差是脏器血流的整体驱动力。CVP增高时静脉回流的压力梯度下降，继而脏器血流的驱动压力下降，血流减少。比较而言，当MAP处于脏器自身调节范围内时，静脉压力对微循环血流的影响高于MAP。

根据Frank-Starling机制，当左室舒张末容量增加时，左室每搏输出量（SV）增加，直到当达到理想的前负荷时，SV将变得相对恒定，此时肌丝重叠最大化。液体复苏在同时满足以下两种情况时只增加SV：液体bolus增加MCFP而不增加CVP，从而增加静脉回流压力梯度；两心室功能处在Frank-Starling曲线上升支。

血管内皮管腔侧包被有膜结合糖蛋白与蛋白多糖，也即内皮糖萼，它在血管屏障、预防大分子物质通过内皮、防止白细胞与血小板聚集、及限制组织水肿上发挥主要作用（下图）。内皮糖萼的完整性是血管屏障功能的先决条件。大量液体复苏后心脏充盈压的升高将导致钠尿肽释放增加，后者可劈开内皮糖萼上的膜结合蛋白多糖与糖蛋白（最主要的是syndecan-1，透明质酸）。严重的糖萼损伤将增加血管内皮通透性。此外，钠尿肽释放的增加可抑制淋巴推进运动，抑制淋巴回流。

1.2血管功能不全

因血管平滑肌收缩衰竭，脓毒性休克主要为血管麻痹状态，动静脉扩张。血管麻痹性休克被认为由下列因素引起：iNOS表达增加促使NO产生增加；激活KATP通道引起肌细胞膜超极化；钠尿肽（可与NO协同）产生增加；加压素相对不足。动脉扩张导致循环低血压。然而更重要的是，内脏及皮肤血管床的严重静脉扩张可增加非压力性血容量，降低回心血流及心输出量。由于70%的血容量在静脉系统内，静脉血容量的改变对于静脉回流起到主要作用。

脓毒症的特征之一是血管内皮粘附分子表达与活化增加、血小板、白细胞、单核细胞粘附与活化，凝血级联反应激活。这导致弥漫性内皮损伤，微血管血栓形成，产生内皮细胞间隙，内皮糖萼脱落。这些机制结合在一起导致功能性毛细血管密度的降低，微循环血流分布不均匀，毛细血管通透性增加。

1.3心脏改变

脓毒性休克心肌抑制最早在年有描述，20例脓毒性休克患者中有一半的患者出现左室收缩功能不全。随后，左室舒张功能不全被发现也较为常见，而且脓毒症患者舒张功能不全较收缩功能不全更多见，前者约为后者的两倍。舒张功能不全的患者对液体负荷的反应性很差。

2.液体反应性

脓毒症进行液体复苏公认的原理是它可改善心输出量和器官灌注，从而纠正脏器功能不全。因此从逻辑上来看，脓毒症给予液体（fluidbolus）的唯一理由是能引起SV的显著增加。给予-mlbolus的液体后SV增加10%-15%则表明有液体反应性。尽管如此，根据Frank-Starling机制，当达到理想的前负荷时SV将不再增加。如果补液试验不增加SV，容量负荷对患者而言并无好处，而且很可能有害。当达到Frank-Starling曲线平台部分时，动脉压力增加，增加的静脉及毛细血管静水压以及钠尿肽的释放导致血管内液体向组织间隙转移，造成肺水肿和组织水肿。组织水肿可抑制氧与代谢物的扩散，组织结构变形，阻碍毛细血管血流与淋巴引流，妨碍细胞与细胞之间的相互作用。右房压（CVP）的增加反过来增加重要器官的静脉压力，对微循环血流及器官功能产生重要影响。例如肾脏尤其对静脉压升高敏感，后者可增加肾脏被膜下压力，降低肾血流及肾小球滤过率。

3.液体反应性与液体的血流动力学效应

基于ICU、创伤患者、手术患者的研究表明，大约只有50%的血流动力学不稳定的患者存在液体反应性，这一点非常重要，因为它无疑对“液体复苏是复苏的基石”产生挑战。鉴于脓毒症对静脉容量血管及心脏功能的影响，脓毒性休克患者存在液体反应性的比例很可能不足40%。

液体复苏的目的是增加压力血容量和MCFP（而不是CVP），从而增加静脉回流的压力梯度。然而，晶体液扩容的效果大家也是有目共睹的。Chowdhyry等报道健康志愿者在给予bolus晶体液3h后仅15%留存于血管内，而50%的液体转移至血管外的组织间隙中。脓毒症时，给予晶体液1h后仅不到5%残留于血管内。可见，bolus液体的血流动力学效应是短暂的，其净效应是液体转移至组织间隙并造成组织水肿。Nune等的研究发现，那些存在液体反应性的患者在给予bolus晶体液60min后SV恢复至基线水平。Glassford等的研究发现，脓毒症患者给予bolus液体在升高MAP1h后MAP也恢复至基线水平，并且尿量没有明显增加。总的来说，研究表明大多数脓毒性休克患者是没有液体反应性的。而大量晶体液复苏却可以造成副的血流动力学效应，包括心脏充盈压的增加，内皮糖萼的破坏，动脉扩张，组织水肿。因此，“大量液体复苏是脓毒症复苏的基石”这一说法也是需要重新考虑的。然而，继ProCESS，ARISE，PROMISE研究之后，最新的脓毒症指南仍然推荐对于入院3h内发生休克或乳酸4mmol/L的脓毒症患者给予30ml/kg的晶体液。这个推荐是有问题的，因为大多数脓毒性休克是无液体反应性的。这种方法很可能造成“淹溺”，增加并发症和死亡。

数据资料提示，只有当存在液体反应性的患者才应该采用bolus液体治疗。而且每次给予下一个bolus之前都要评估患者的液体反应性以及液体复苏的风险/获益比。由于fluidchallenge对血流动力学的作用是短暂的，给予大量的bolus液体（20-30ml/kg）可严重增加容量负荷，我们推荐使用最小bolus复苏液体量（-ml）（Re







































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