对症用药对人用药抑郁症不同人群的不同

重度抑郁症（MDD）是临床中比较常见的一种严重疾病，常伴有高复发率、难恢复及其他一些功能障碍。MDD的症状、发生过程、合并症以及治疗都具有多样性，因此准确诊断和有效治疗成为许多临床医生的挑战。

年，美国精神病学会发布了第五版《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-5)，该手册引入了情绪障碍的最新定义，将MDD和其他抑郁症与双相障碍分离开来。

DSM-5中关于诊断MDD的标准并没有显著变化。病人必须具备至少5种以下症状，包括具有前两个症状中的至少一个且持续时间在2周以上：大部分时间心情郁闷、对活动失去兴趣或乐趣、显著的体重变化或食欲改变、睡眠问题、思考或行动变缓慢、疲劳或精力不足、无价值感或不恰当的内疚感、无法集中注意力或作出决定、自杀念头或行为。

对于都不符合以上症状的患者，DSM-5增加了相关说明，这些说明可以帮助医生作出更准确的诊断、预测和分类。

DSM-5关于MDD的一个说明为“具有焦虑苦恼”，该症状包含以下症状的至少2种：感觉紧张、异常焦躁不安、担心太多以至于注意力受损、认为有些可怕的事情会发生而感到害怕、害怕失去控制。

另一个新的说明为“具有混合特征”，必须具备以下症状中的至少3种：情绪振奋、自尊心过强、异常多话、思维奔逸、精力或目标活动增加、对于危险行为的克制降低、睡眠需要减少。如果患者具有MDD的症状或者具有3种及其以上的混合特征，那么医生就应该仔细检查躁狂和轻躁狂发作来排除双相抑郁症。

医生也应该收集以下的信息：精神障碍家族史、糖尿病、心血管疾病以及整个家族的自杀史。有证据表明，直系亲属中具有MDD的患者，比其他人患病的风险高出3倍。据估计，MDD大约有30%-40%与基因有关，60%可能是由于个体接触到的环境因素，比如早期创伤、慢性应激和失败。

　　　　　　治疗结果

尽管在过去的40年里，MDD的治疗方案得到了发展进步，但现实背景下的治疗效果仍然高度理想化。例如，对于一线药物疗法，缓解率约为30%，连续治疗会达到67%的总缓解率。从20世纪50年代到80年代的抗抑郁治疗来看，临床医生主要致力于减少患者的抑郁症状。到90年代，基线症状至少达到50%的改善才能定义为临床响应。90年代末到20世纪初，有证据表明，由于MDD的高发病率和死亡率，医生更应该致力于缓解症状而不仅仅是临床响应。

然而，努力实现缓解并不一定能使患者恢复到正常的功能水平或者完全康复，因为缓解后仍会有残留症状以及功能障碍。目前的治疗标准鼓励医生不断的监测治疗效果来提高缓解质量，直至患者达到完全的症状缓解以及功能和生活正常化。

症状缓解方面，医生的定义和患者认为的缓解之间可能存在差距。Zimmerman等人在研究中要求患者描述哪些因素对于他们认为的缓解是比较重要的，患者的重点放在了积极心理健康的感觉上。顺序排列依次为：乐观和自信、自我感觉正常、功能恢复正常、感觉情绪可控、参与并享受与朋友及家人的关系、没有抑郁症状。

　　　　　　抗抑郁药响应的预测

MDD确诊后，医生首先用的一般是抗抑郁药物。然而，大多数的患者在最初的治疗中并不能达到缓解效果，这就浪费了治疗时间和资源。理想状态下，医生应该具有临床信息或者生物学信息或者两者兼具，以此来确定哪种治疗适合/不适合患者，这是对未来治疗的期望。

有数据表明，对于一个给定的治疗，有些因素会增加或者降低响应率。这些可能的预测因素包括临床因素、基因因素、生物标记、体重指标（BMI）以及焦虑症状。

临床指标

应该使用评估工具来提供临床指标，以此帮助医生筛选、诊断、评估抑郁症状的存在及其严重程度并达到治疗效果。例如，有9项条目的患者健康调查表（PHQ-9）是一个简单的自填问卷，包含了抑郁症所有的DSM标准。为了节省时间，患者可以在见医生之前自己填好问卷，将问卷数据告诉医生，以此让医生提供准确、一致、适当的治疗。

一种抗抑郁药是否是正确的治疗方法，最强有力的预测为2周治疗后病人的响应如何。Szegedi等人发现，服用抗抑郁药最初的几周没有改善即可以被视为消极治疗结果的预测。在治疗2周后没有表现出20%或者更大改善的患者中，只有11%是稳定的响应，并且在接受了更长时间的干预之后，4%具有稳定缓解。相反，在早期表现出改善的患者中，53%实现了稳定的响应，25%达到稳定缓解。

基因预测因素

根据3项全基因组遗传药理学研究(基于基因的抑郁症治疗药物研究[GENDEP]项目、慕尼黑抗抑郁药反应信号研究[MARS]项目和缓解抑郁症的序列治疗选择[STAR*D]研究)的数据进行了一项meta分析。

研究包括具有北欧血统的名患者，这些患者接受了12周的MDD治疗。结果表明，在抗抑郁响应中，只有1-2%的变化可以通过基因识别来解释，这对于医生来说并不是一个有用的响应预测因素。现有的证据表明，在MDD中使用更多维度、更多领域的行为结果，可以更好的发挥生物标志物的预测作用。

一些患者对抗抑郁药的代谢比较缓慢，这意味着他们的药物生物转化率较低，该代谢率是由基因决定的。这些人体内可能会有药物积蓄，导致对药物的不耐受性和不能将药物转化为活性成分，因此降低了治疗疗效。许多抗抑郁药主要通过细胞色素PD6酶代谢，在2D6酶代谢缓慢的情况下，接受这些药物的患者会有更多的副作用以及疗效降低。许多临床实践与细胞色素P酶的表型是相关的。

生物标记物

Uher等人最近发表的事后分析表明，C-反应蛋白（CRP）的基线水平可能会影响到对患者对SSRI或者三环抗抑郁药的响应。通过蒙哥马利抑郁量表（MADRS）测得了基线处的CRP水平，低CRP水平的患者对艾司西酞普兰具有优先的响应，高CRP水平的患者对去甲替林的响应更大。通过评估这种炎症性的标志物，研究人员可以解释在治疗结果中超过10%的个体水平差异。

肥胖和BMI

MDD患者经常会有肥胖症状和代谢异常，这可能是由于认知功能较差的原因。最近的证据表明，基线BMI可以有效预测抗抑郁药的疗效。一项研究发现，BMI的增加可能会降低氟西汀的缓解率。另一项研究表明，基线肥胖降低了对去甲替林的响应，但不会降低对艾司西酞普兰的响应。对于接受抗抑郁药物治疗的患者，临床医生应该仔细监测和评估患者的体重、BMI和腰围。

焦虑

在MDD研究中，基线焦虑症状和焦虑症会对抗抑郁治疗的结果产生消极影响。Fava等人比较了例患者2个STAR*D治疗的结果，这些患者中53%的人具有焦虑抑郁症。较之于没有焦虑症的患者，焦虑症患者具有更低的缓解率以及更长的达到缓解的时间。焦虑症往往伴随有更严重的抑郁症状、功能障碍、慢性MDD、失业以及自杀风险。具有抑郁症和显著焦虑症状的患者可能对SSRI、SNRIs类药物具有较差的响应，应该对他们进行有针对性的靶向治疗。

　　　　　　治疗选择

几类不同的抗抑郁药物是目前治疗MDD的一线选择，然而在缓解患者的症状方面，没有任何一种特定的抗抑郁药物要显著优于其他药物。具有某一表型的患者可能对某种抗抑郁药更容易响应，也就是说，当把大量、异质群体的抑郁症患者分到亚群组时，响应差异就会出现。

一个抑郁症患者，对他来说，抗抑郁药和抗精神病药的联合使用要比抗抑郁药单独使用效果更好，或者也可以合并电休克疗法。抑郁症的非典型特征对单胺氧化酶抑制剂的响应要优于三环或其他抗抑郁药，然而在一项亚组患者（这些患者具有非典型的、焦虑的和/或忧郁抑郁症）缓解试验中，没有发现对SSRI或SNRI治疗响应之间的差异。

当患者在最初的治疗后没有达到预期的效果，该怎么办？如果医生使用了抗抑郁药物最佳使用剂量（并且患者具有较好的依从性），两个策略可供使用：换药或者合并其他治疗方法。最初治疗后改善很小或者没有效果时，换药是最好的选择。通过换药治疗，患者具有一个简单的单一治疗方案，减少了药物相互作用以及不良反应的风险，而且还避免了额外的成本。缺点包括停药综合征和因换药所导致的需要更长时间才能达到改善效果的风险。

直观的看，切换不同作用机制的药物似乎是合理的，但是一些研究表明，较之于不同作用机制的药物，切换为同一类药物的结果并没有太大的差异。然而，Papakostas等人的Meta分析表明，对患者使用SNRI治疗较之于使用SSRIs类药物的优势很微弱（响应率分别为63.6%和59.3%，P=0.）。该分析包含了93个不同的试验，分析患者人数达到了个人，关于在亚群组中可能会出现不同响应的假设是合理的。

当患者对初始药物具有部分响应时，继续使用该药并增加另一种药物合并治疗的效果可能会更好，并且也是患者的优先选择。医生可能要考虑将目前使用的药物与另一种作用机制不同的药物合并，或者是使用超说明书的药物来增强治疗效果。增效方法在原来治疗的基础上，让医生更好的锁定残留症状，比如焦虑、激动、睡眠障碍，以及已观察到的任何混合特征。缺点包括潜在的不利影响和药物之间的相互作用。

最近的一项meta分析比较了抗精神病药或安慰剂对抗抑郁药的增效作用。合并抗精神病药的缓解率要明显高于合并安慰剂(30.7%vs17.2%,respectively;P.)，但是由于副作用而停药的比例也明显要高(P.)。具体而言，如果患者对SSRI或SNRI没有足够的响应，阿立哌唑、喹硫平、奥氮平、利培酮可以用于增效治疗。用于增效治疗的抗精神病药物其平均剂量很小，但医生也应该与患者沟通潜在的不利影响，比如体重增加、锥体外系症状和镇静。

其他的增强策略包括锂盐、甲状腺激素和精神兴奋剂。人体的甲状腺激素可以更好的与三环类药物结合，而与SSRIs和SNRIs的结合要差一些。锂盐也能够减少自杀倾向，但安全起见需要检测血液，因为锂盐可能会对器官有毒性（比如甲状腺、肾）。精神兴奋剂对MDD整体抑郁症状的减少证据不一，可能会有益于减轻症状，比如疲劳、冷漠、无动机、嗜睡。最近的数据也表明，精神兴奋剂可以改善执行功能。

　　　　　　未来方向

目前针对MDD的药物疗法并不充分，仍在探索创新性方法。这些新的疗法包括针对谷氨酸系统的治疗，比如氯胺酮、rapastinel和米诺环素。氯胺酮已经证明对MDD具有抗抑郁疗效，并且数据也表明其可以减少自杀风险。

其他像米诺环素的治疗方法也可以针对炎症系统，比如非类固醇抗炎药（NSAIDs）和环氧合酶-2（COX-2）抑制剂。其他新的治疗方法也可能会对氧化应激通路有影响。

虽然药物治疗是一个可行并且有效的方法，但这不是唯一可用的方法。辅助的心理治疗（比如认知行为疗法［CBT］、人际关系治疗［IPT］、行为激活疗法，）可以有效的帮助抑郁症患者，可以单独进行心理治疗也可以联合抗抑郁药。可以在换药或者使用其他药物增效之前进行心理治疗。对MDD患者使用抗抑郁药物治疗辅助CBT和IPT疗法已经显示出了较好的疗效。此外，有氧运动和抗阻训练也具有一定的抗抑郁作用。

最后，神经调节方法，比如电休克治疗、重复经颅磁刺激（rTMS治疗）、深部脑刺激对一些患者也有帮助。

　　　　　　文献索引

McIntyreRS.Implementingtreatmentstrategiesfordifferenttypesofdepression[J].TheJournalofclinicalpsychiatry,,77:9-15.

　　　　　　临床精神病学杂志，是精神科临床信息的主要资源，为全球精神科医生服务已超过60年。该杂志是国际同行评审期刊，它的文章被国家医药图书馆以及世界上所有的主要索引和文摘所引用。ISSN:-，年影响因子5.　　　　　　　　　　

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