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病例分享黄浙勇大面积心肌梗死合并室颤
『推荐理由』这是一个值得学习的优秀病例。急性广泛前壁心肌梗死患者，反复室颤，外院尝试前降支直接PCI失败，患者出现初期休克表现。转院后再次冠脉造影显示LAD闭塞基础上新发LCX闭塞，病情十分凶险。应当首先处理LAD，还是先开通LCX？LAD为此次心梗最初的罪犯血管，也是挽救心原性休克的关键血管，但血栓位于LAD开口部位，并且外院手术失败可能存在局部夹层等增加手术难度的因素。术者选择先开通更容易处理的LCX。在LAD-LM支架后再处理LCX开口病变术中反复室速、出现急性左心衰和心原性休克。术者凭仗正确的救治策略、纯熟的手术技能、抢救团队的无缝配合为患者赢得生机。该病例血栓负荷重，急诊手术于左主干分叉部位植入支架，操作复杂，极易在围术期产生血栓事件乃至死亡，因此特别强调抗血小板药物的个体化使用。根据最新的PCI指南，替格瑞洛成为STEMI优选的抗血小板医治药物。病史资料（男，64岁，75Kg）救治日期：年10月。
主诉：“胸痛9小时”。
现病史：患者清晨7:00早餐时突发胸闷胸痛伴大汗淋漓，7:20到附近医院救治，心电图提示：Ⅰ、aVL、V1-V5ST段明显抬高。7:35出现意识不清，室颤，予以心脏按压、电除颤、胺碘酮等后转为窦性心律，意识转清。7:55再次出现室颤，再次电除颤成功。立即行急诊冠脉造影，术中见左主干（LM）分叉病变，前降支（LAD）开口完全闭塞，回旋支（LCX）多处狭窄70%，右冠状动脉（RCA）多处轻度狭窄，后降支（PDA）远段多处狭窄30%。拟行前降支PCI，但尝试1个小时导丝未能通过，手术失败（资料缺）。患者胸痛延续，血压下落，病情延续恶化，医院AMI绿色通道救治。
既往史：高血压25年（培哚普利片+琥珀酸美托洛尔缓释片），否认糖尿病病史。25年前胆囊结石行胆囊切除。
个人史：吸烟40年，每天10~20支。
体格检查：体温36.5℃，脉搏次／分，呼吸20次／分，血压95/60mmHg。神志清，稍烦躁，自动体位，平卧位。冷汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底少许湿性啰音。心音低，心率次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
入院心电图：窦性心动过速，急性前侧壁、高侧壁、后壁心肌梗死。
初步诊断诊断结果：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段抬高性心肌梗死（广泛前壁、高侧壁、后壁）；2、恶性心律失常－室颤、室速；3、PCI（失败）术后；4、高血压病（3级，极高危）。
冠脉造影造影时间：入院当天。
造影前用药：给予肝素单位。
造影结果：经右股动脉鞘直接送入6FJL4.0导管行左冠状动脉造影见左主干远段狭窄30%，前降支开口完全闭塞，回旋支近段狭窄80%，中段完全闭塞。
造影结论及应对策略：（1）造影前策略选择：本病例在外院业已行冠脉造影，发现前降支闭塞（罪犯血管）。为争取时间，直接送入6FJL4.0导管拟行前降支参与医治，而将右冠造影推迟到参与后。（2）造影后策略变更：造影后发现在前降支基础上新发回旋支闭塞，因此临时调剂参与策略，先行开通回旋支以挽救更多的濒死心肌，再行开通可能存在一定难度的前降支闭塞病变。（3）患者相当于左主干病变，心电和血流动力学存在不稳定，随时准备机械支持医治。
手术过程手术时间：入院当天。
术中抢救和用药情况：手术过程中病情极不稳定：（1）手术伊始患者呼吸急促，2肺满布湿性啰音，静推速尿60mg，吗啡3mg未能减缓，立即予气管插管和机械通气；（2）手术过程中突发室速2次，均J双向电复律成功；（3）手术过程中和结束时血压偏低，多巴胺保持下80/50mmHg左右，冠脉参与结束后立即经右股动脉植入IABP，IABP支持下血压/80mmHg、心率／分。
术中用药：术中追加肝素单位；静脉推注速尿60mg、吗啡3mg；多巴胺mg+NSml静滴；冠脉内用药硝酸甘油μg、欣维宁10ml、造影剂三代显ml。
手术过程（1）：0.″Runthrough导丝很快通过病变处送至回旋支远端，Sprinter2.0×20mm球囊于闭塞病变处6atm×5s扩大，复查造影示回旋支恢复前向血流，近中段长病变，残余狭窄70％。回旋支中段植入XiencePrime2.5×28mm依维莫斯药物支架12atm×10秒扩大释放，复查造影示支架扩大满意，无夹层和血栓形成。
手术过程（2）：根据前降支闭塞处病变特点，Sion导丝特殊塑形后顺利通过开口闭塞段送至对角支远端，2.0×20mm球囊低压扩大前降支开口，调剂Runthrough导丝送至前降支远段。ThrombusterⅡ抽吸导管未能抽吸出血栓，冠脉内分2次注射欣维宁10ml后，Sprinter2.0×20mm球囊于前降支闭塞病变处和第一对角支开口处atm×5s屡次扩大，复查造影示前降支近段夹层构成，残余狭窄70%，对角支近段狭窄70%。
手术过程（3）：左主干－前降支近段植入XiencePrime3.5×28mm依维莫斯药物支架10atm×10s扩大释放，SapphireNC3.5×10mm非顺应性球囊于支架内以atm×10s扩大塑形，复查造影示支架扩大满意，支架植入处无残余狭窄，前降支TIMI血流3级，回旋支开口狭窄加重至80%。
手术过程（4）：回旋支重置导丝后，于回旋支开口植入XiencePrime2.5×18mm依维莫斯药物支架12atm×10s扩大释放，近段突入左主干2mm许。SapphireNC2.5×12mm非顺应性球囊于回旋支开口支架内14atm×10s后扩大，然后将SapphireNC3.5×10mm和SapphireNC2.5×12mm非顺应性球囊于前降支和回旋支支架内以10atm×10s对吻扩大塑形，复查造影示左主干－前降支和回旋支的支架扩大满意，支架植入处无残余狭窄，前降支和回旋支远段TIMI血流3级。
手术过程（5）：回旋支和前降支PCI结束后，再行右冠状动脉造影，见右冠粗大，右冠管壁不规则，左室后支和后降支未见狭窄。
手术过程（6）：冠脉参与结束后，经右股动脉植入主动脉内球囊反博装置（IABP）。
手术总结：
术前病变部位造影图。
术后病变部位造影图。
PCI术后及随访术后病情演化：术后患者病情逐步稳定，术后第二天拔除IABP，术后第三天呼吸机脱机，改用面罩无创机械辅助通气，术后第二十五天顺利出院。
术后心电图：
术后心超：1、左室增大伴左室多壁段收缩活动异常（LVEF：28%）；2、左房增大伴轻中度二尖瓣反流；3、少许心包积液。
心脏标志物：肌钙蛋白（cTnT）和钠尿肽（NT-proBNP）的演化曲线以下。
术后用药：术后替罗非班使用36小时，阿司匹林加替格瑞洛双联抗血小板，根据病情调剂利尿药、血管活性药物和改良心室重构药物。出院带药：1）拜阿司匹林mgqd；2）替格瑞洛90mgbid；3）瑞舒伐他汀10mgqn；4）美托洛尔缓释片qd（术后第3天起），然后增量到23.75mgqd；5）培哚普利2mg/qd；6）托拉塞米15mgqd；7）螺内酯20mgqd；8）地高辛qd；9）瑞波特10mgqd。
选用替格瑞洛理由：患者为严重的大面积急性ST段抬高型心肌梗死，相当于左主干急性病变（前降支+回旋支闭塞）。病程中出现室颤、急性左心衰和心原性休克等严重并发症，术后心脏功能低下，需要更积极的抗血小板医治。
病例总结病例特点：总结本例AMI患者病情，可归纳为危重难3个字。①“重”：冠脉病变严重，前降支+回旋支急性闭塞，相当于左主干急性病变；②“难”：外院尝试开通前降支开口闭塞病变失败，既耽搁了开通时间，遗留的夹层又增加了寻觅真腔的难度。③“危”：患者血流动力学和心电学极不稳定，已产生屡次室颤，并出现急性左心衰和休克表现，随时存在生命危险。
应对策略：针对疾病特点，参与干预时采取了相应对策。①尽早开通闭塞血管：AMI本源在于冠脉急性闭塞，因此开通血管是根本对策。本病例在外院造影明确前降支为罪犯血管，故直接送入左指引导管导管拟行前降支参与医治，而将右冠造影放到左冠参与后。②参与策略与技能：当造影发现新发回旋支闭塞后，及时调剂参与策略，依照“回旋支－前降支”顺序开通闭塞病变，在开通呈“倒钩型”前降支开口闭塞病变时，对导丝顶端特殊塑性，避免进入夹层“老路”，为顺利及时开通血管奠定基础。③联系麻醉科、呼吸科、导管室等相干学科，做好随时机械支持医治的准备，包括气管插管和机械通气、IABP、临时起搏器等。患者的全麻平静、机械通气、IABP为患者度过急性期发挥了重要作用。
抗血小板医治体会：本例患者抢救的手术成功取决于术者纯熟的手术技能、正确的救治策略，更取决于全部抢救团队的无缝配合。在药物医治方面，需要强化抗血小板医治，缘由以下：①急性ST段抬高型心肌梗死患者，梗死面积大、病情危急，需尽快手术。②冠脉二支急性闭塞，尤其是回旋支在病程中出现“继发性”急性闭塞，充分说明“血液易损性”，患者参与医治后产生支架内血栓的风险大。③合并长时间高血压病史和吸烟习惯，加上本次心肌梗死后心脏功能极为低下，产生再次缺血性心脑血管疾病风险增大。根据2ESC/EACTS心肌血运重建指南，替格瑞洛成为STEMI一线抗血小板医治药物，氯吡格雷仅作为替补。
医生简介黄浙勇，医院心内科副主任医师、副教授、硕士研究生导师。主要从事冠心病参与医治和干细胞研究，师从葛均波院士。为2年明治生命科学奖获得者，担负中国心血管医生创新俱乐部（CCI）核心会员、国家科技专家库专家、国家自然科学基金ISIS系统评议专家、多种SCI杂志的审稿人。主持国家自然科学基金3项、教育部博士点基金等科研项目，总经费近万。为“国家自然科学基金创新群体”和“教育部创新团队发展计划”的研究骨干。参与项目、国家115支持计划等多项重大研究。已发表SCI收录论文30篇，受邀参编英文专著“NanoBasedDrugDelivery”，参编《实用内科学》等中文专著20部。取得国家新型实用专利1项，申请国家发明专利2项。作为成果主要完成人获教育部科技进步奖、教育部科技进步奖推行奖、上海医学科技奖和中国实验动物学会科技奖等科技奖项。
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