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急性胃肠炎和急性胰腺炎的输液与抗休克治疗
急性胃肠炎主要表现为腹痛、呕吐、腹泻及发热等,病情轻重不一。输液常是主要治疗方法之一。正常胃肠腔内含有相当多的等渗液,频繁的呕吐与大量的腹泻会使此种液体丢失,造成等渗性脱水。等渗性脱水的临床表现为口渴、粘膜于燥、皮肤弹性差而血钠正常、尿量减少、比重正常。当急性胃肠炎的失钠大于失水,或给脱水病人补充水分而不补充钠时,则可造成低渗性脱水。低渗性脱水的特点是脱水体征明显,但因口渴中枢对失水比失钠更为敏感,所以口渴感不明显。这类病人尿量正常,血钠低于mEqd/ll。成人急性胃肠炎较少发生高渗性脱水。
不同部位的胃肠腔内液,各种电解质的含量略有不同,其丢失所造成的电解质及酸碱紊乱自然也不同。当胃肠炎主要表现为呕吐时,若呕吐物中含有多量的胃酸,则病人除丧失水分外,还丧失大量H斗,可出现代谢性碱中毒。产毒素性大肠杆菌肠炎、沙门氏菌属食物中毒、病毒性肠炎及副霍乱等主要表现为分泌性腹泻,除排出大量等渗液体外,尚有相当量的碳酸氢盐丧失,病人除脱水外,还可有代谢性酸中毒。
慢性小肠营养吸收不良病人患有上述肠炎时,因肠腔内未被吸收的营养物质具有渗透活性作用,能将多量的CI一带出而造成代谢性碱中毒。
急性胃肠炎进行输液治疗时,补液的种类应随脱水的性质及有何种酸碱紊乱来定。补液量应随脱水程度来定。轻度脱水者,除有呕吐及腹泻病史外,多无明显脱水体征,体液的丧失约为体重的2%。中度脱水者,表现为疲乏口渴、神志淡漠、尿量减少、皮肤弹性减低、皮折恢复减慢、口腔粘膜千燥、眼窝凹陷、颈静脉充盈度差,体液丧失约为体重的3一8%。重度脱水者,脱水症状明显,皮肤弹性减低显著,皮折恢复时间在5秒以上,眼窝凹陷明显,尿闭,甚至出现休克,体液丧失在8%以上。
急性胃肠炎轻度脱水可口服补液,不能口服者可静脉输液,等渗性脱水可先补人生理盐水50ml,5一10%葡萄糖液一1,ml;有酸中毒时另1.25%等渗碳酸氢钠液;对于明显的低渗性脱水,可将含Na+液量与不含Na十液量的比例改为:21。对中度脱水者,可于前6小时内先输入液体l,00一2,00ml,等渗性脱水可采用生理盐水与5~01%葡萄糖液按I:1的比例或采用生理盐水与16/M乳酸钠液(或1.25%碳酸氢钠液)与5~田%葡萄糖液按2’l:3的比例,以先输盐液后输糖液的原则补充之,待脱水纠正后继续补充每日生理需要量,将葡萄糖液与生理盐水按2:1的比例给予。重度脱水者脱水量约在4,O0ml左右,开始l~2小时内应快速输液,可先输人生理盐水50~j,O朋ml,待血压开始上升,脉搏减慢,静脉逐渐充盈,方可放慢输液速度,共余所缺液量根据病情变化,调节输液速度补充迸去。
平衡盐液是近年应用较多的含钠液。常用的为复方醋酸钠液,其成分为每升含氯化钠5.,氯化钙0.,氯化钾0.,醋酸钠6.,即含钠mEq,钾4mEq,氯zO3.smEq,钙4.smEq。故平衡盐液的电解质含量、酸碱度及渗透压与细抱外液极相似。休克时,部份细胞外液隔离,使细胞代谢功能减退;平衡盐液进入体内可恢复细胞外液功能。它还有稀释血液、减低粘稠度、改善微循环、保护肾功能、纠正低血钠及治疗酸中毒的作用。由于它在体内按比例分布于血管内外的细胞外液中,所以能起补足及扩充血容量作用,即使输入量稍多,对心血管的影响也较小。用平衡盐液治疗脱水的效果是较理想的。
由于脱水程度的判断不易论确,个体水、电解质调节也有差异,不能刻板地按公式计算进行输液治疗,应采取边补液边观察、随时调整的治疗方案,以便取得更好的疗效。急性胰腺炎是内外科常见急腹症。急性肤腺炎的临床表现随其病理变化有很大不同。急性水肿型胰腺炎症状较轻,多数病例属此类型。出血坏死型胰腺炎病情重笃,需要及时诊断和治疗。胰腺炎共同的症状是上腹痛、呕吐、发热重症病例有麻痹性肠梗阻、腹部炎症、出血,而脱水与休克是严重胰腺炎主要表现之一。
弓l起急性胰腺炎脱水及休克的原因是多方面的。频繁的呕吐,受累肠段的麻痹性肠梗阻及肠壁水肿使肠内积存有大量等渗液体,腹腔内及腹膜后大量渗液,血管活性肤的释放引起毛细血管扩张及血管床扩大以及胰腺及其周围组织大量渗血或出血等,都是发病的原因。
对轻度脱水的胰腺炎病人,补液治疗按急性胃肠炎原则进行。进行胃肠引流时,还应将引流虽及生理需要回输进去。若引流液主要为正常胃酸胃液时,则可按其量的三分之二用5%葡萄糖盐水或平衡液、三分之一用5%葡萄糖液给予补充。若引流液为胃及小肠液时,因小肠液偏碱,可在上述方案中,用部份1.25%碳酸氢钠代替生理盐水补充。此外,还要输人每日生理需要量。后者约按水分2,COO~2,nll计算,其中一1,ml可给以平衡盐液或生理盐水,其余给予葡萄糖液。
急性胰腺炎轻度低血压可能是细胞外液量不足所致,可给病人输注平衡液、生理盐水等,观察补充细胞外液能否使血压得到纠正。急性出血坏死性胰腺炎可出现失血性、血容量不足性及中毒性等多种原因引起的严重休克。治疗胰腺炎休克原则同其他休克,但应针对以上发病机理采取相应措施,如给予输血,输胶、品体液及应用血管扩张药物等。过去认为低分子右旋糖醉是治疗急性胰腺炎较好的胶体液,但是此药扩容时间短,且由肾小管排出时可闭塞管腔,并有使血小板凝聚功能降低等副作用,不比平衡盐液为优。以平衡盐液治疗失血性休克时,每失血lml需平衡液3ml补偿血容量。抢救急性胰腺炎休克时,在血容量已经补足基础上可考虑用多巴胺、异丙基肾上腺素、阿托品及一2等血管护张剂。
严重的急性胰腺炎可出现低血钙、低血钾及低血镁症。对血钙低于smg%病人可予以1%氯化钙m静2脉滴入。但补钙量不要过大,避免高血钙对胰腺炎的诱发作用。对经过补钾及钙而代谢性碱中毒症状不能恢者,要考虑低血镁症在,可试用10%硫酸镁10~20ml纠正之。
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