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第一部分医学综合笔试专业综合科目1
产科部分：第一节：女性生殖系统解剖
1、外生殖器指生殖器官的外露部分，称为外阴，前为耻骨联合，后为会阴。
外阴组成
解剖学
临床意义和常考考点
阴阜
为耻骨联合前方的皮肤隆起；
青春期开始生长呈倒三角形的阴毛；
大阴唇
为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞，自阴阜向后延伸至会阴。皮下为疏松结缔组织和脂肪，含丰富血管、淋巴管、神经。
外伤后易形成血肿。（只要说外阴受伤疼痛肿胀，那就是大阴唇血肿）
小阴唇
位于大阴唇内侧的一对薄皮肤皱襞；
富含神经末梢
阴蒂
由海绵体组成；
富含神经末梢，为性反应器官
阴道前庭
为一菱形区域，前为阴蒂，后为阴唇系带，两侧为小阴唇；内有前庭球、前庭大腺、尿道外口、阴道口。
前庭大腺（又叫巴多林腺）腺管细长（1～2cm），如腺管口闭塞，可导致前庭大腺囊或脓肿。
2、内生殖器位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢；
输卵管和卵巢可并称为子宫附件。
1、阴道
1）它的黏膜层由复层鳞状上皮覆盖；
2）阴道的下端开口于阴道前庭后部；
3）上端包绕宫颈阴道部，形成阴道穹窿，分前、后、左、右4部分，阴道前壁短（7～9cm），后壁长（10～12cm），所以后穹窿最深，卧位时是人体最低点，常用来穿刺或引流。
记忆总结：损伤后容易形成血肿的部位---大阴唇、阴道壁。
2、子宫
1）子宫是有腔壁厚的肌性器官，呈前后略扁的倒置梨形，重约50-70g〖第8版教材新标准〗。长7-8cm；宽4-5cm，厚2-3cm，容量5ml；（记忆：子宫大小有5没有6）；上部较宽为宫体，顶部为宫底，宫底两边为子宫角，下部为宫颈。
2）宫体与宫颈之间最狭窄的部分称子宫峡部，它连接宫体和宫颈，它既不属于宫体也不属于宫颈，没怀孕时长约1cm，怀孕时长约7-10cm。
3）子宫峡部有上下两个口，上口窄，为解剖学内口；
下口宽，为组织学内口（子宫内膜与宫颈黏膜的交界处）。
4）宫体与宫颈的比例：女童为1：2，成年妇女为2：1，老年妇女为1：1。（记忆：0.5×2=1）。
3、组织结构
子宫内膜：属于柱状上皮分为两部分：1）上2/3为功能层---每月定期脱落，形成月经。
1）下1/3为基底层---作用是形成功能层，不受卵巢性激素的影响，不发生周期性变化。子宫下段和阴道相连，阴道是鳞状上皮，子宫是柱状上皮，宫颈癌就好发于2者的移行交界部位；
子宫浆膜层：为覆盖宫底及其前后面的脏腹膜；在子宫前面有膀胱子宫陷凹，在子宫后面有直肠子宫陷凹（又叫道格拉斯陷凹/Douglas陷凹）。
6、子宫韧带记忆比喻：甄缳传里4个女人：华妃、甄缳、皇后、宫女。
解剖特点
功能
圆韧带
起自两侧子宫角，往前下终止于大阴唇的前端；
维持子宫前倾位置。
阔韧带
终止于两侧的骨盆壁；子宫动静脉和输尿管从阔韧带基底部穿过，手术切开时要防止误伤；卵巢动静脉从卵巢悬韧带穿行；
它维持子宫正中固定位置。
主韧带
又称宫颈横韧带，在阔韧带下部，横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间；
固定宫颈位置，防止子宫下垂。
宫骶韧带
起自宫体宫颈交界处，向两侧绕过直肠达第2、3骶椎前面的筋膜；
向后向上牵引宫颈，也是维持子宫前倾位置。
记忆口诀：怨妃-华妃-权倾朝野，阔气-甄缳-保持中立，正主-皇后-担心着急，底层-宫女-背后使坏。
7、输卵管
全长8～14cm，分为四个部分：
1）间质部：最窄的；2）峡部；
2）壶腹部好发异位妊娠；4）伞部有“拾卵”作用。
壶腹部与峡部连接的地方是卵子等待受精的地方。
8、卵巢
1）有两个功能：1、排卵；2、分泌性激素（雌激素、孕激素、少量雄激素）
2）解剖：
①卵巢外面由生发上皮覆盖，里面有一层致密纤维组织称卵巢白膜（感染炎症不易穿过）。
②卵巢外侧有骨盆漏斗韧带（又名悬韧带）连接于骨盆壁。
内侧有卵巢固有韧带连接于子宫（切除子宫双附件时不用切除它）。
女性生殖器官血管、淋巴和神经
9、血管及其分支
1）卵巢动脉---起自于腹主动脉，左侧的卵巢动脉还可以起自左肾动脉；
左侧的卵巢静脉汇入左肾静脉。
2)子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉，它们都是起自于髂内动脉；
注意：阴道上段主要由子宫动脉供血，中段主要由阴道动脉供血，下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供血。
10、淋巴分布与生殖器官淋巴的流向
1）阴道下段淋巴→腹股沟浅淋巴结；
2）阴道上段淋巴（与宫颈淋巴回流相同）→大部汇入髂内及闭孔淋巴结，小部汇入髂外淋巴结，并经宫骶韧带→骶前淋巴结；
3）宫体、宫底、输卵管、卵巢淋巴均汇入→腰淋巴结，小部分汇入髂外淋巴结；
4）宫体两侧淋巴沿圆韧带汇入→腹股沟浅淋巴结。
记忆口诀：下侧腹上前，要卵巢体底管。
11、内外生殖器官神经支配
1）外生殖器主要由阴部神经支配。
2）内生殖器主要由交感神经和副交感神经支配。
6、骨盆
1）骨盆由骶骨、尾骨、髂骨、坐骨、耻骨组成。
2）骨盆的分界：以骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆。
假骨盆（大骨盆）
真骨盆（小骨盆）
位置
分界线之上，为腹腔的一部分
分界线之下，为盆腔的一部分
组成
两方---前方为腹壁下部
后方为第5腰椎
两侧---为髂骨翼
两口---上口为骨盆入口，下口为骨盆出口
两壁---前壁为耻骨联合和耻骨支
后壁为骶骨和尾骨
功能
与产道无直接关系
是胎儿娩出的骨产道
坐骨棘是分娩时衡量胎先露部下降程度的重要标志
两坐骨棘连线的长短是衡量中骨盆大小的重要径线
3）骨盆的类型：4种类型，临床多是混合型骨盆；
女型：最常见，入口呈横椭圆形，入口横径比前后径稍长；
扁平型：入口呈扁椭圆形，横径大于前后径；
类人猿型：骨盆入口呈长椭圆形，入口前后径大于横径；
男型：入口略呈三角形，骨盆腔呈漏斗形。
7、邻近器官：女性尿道短而直（长约4～5cm）。
第2节：女性生殖系统生理
1、女性一生各阶段的生理特点
妇女一生划分为胎儿期、新生儿期（出生后4周内）、儿童期（4周-12岁）、青春期（10-19岁）、性生熟期、绝经过渡期、绝经后期7个阶段。发育最关键的是青春期。
2、青春期：
1）乳房发育---是女性第二性征的最初特征，为女性青春期发育的标志；
2）月经初潮---为青春期的重要标志；通常发生于乳房发育2.5年后〖第8版教材新标准〗，经5-7年建立规律排卵后月经才规则；
3、卵巢功能与卵巢周期性变化
卵巢的功能两个：1）排卵；2）分泌性激素（雌激素、孕激素、少量雄激素）。
卵巢周期性变化：
1）排卵---多发生在下次月经来潮前14日左右；两边卵巢轮流的每月排一个卵。
万总卵泡，万--新生儿，30万--青春期。一生排-个卵子。
2）黄体---排卵后卵泡液流出，卵泡壁塌陷，形成黄体。排卵后7-8日（相当于月经周期第22天左右），黄体体积和功能达高峰，直径1-2cm，外观色黄。若卵子未受精，黄体在排卵后9-10日开始退化。排卵日至月经来潮为黄体期，一般为14日（黄体的寿命是14天）黄体退化时黄体细胞逐渐萎缩变小，被结缔组织取代形成白体。黄体功能衰退后月经就来啦。
4、卵巢性激素的合成及分泌
卵巢合成及分泌的性激素均为甾体激素，主要有雌激素（雌二醇及雌酮）、孕激素和少量雄激素。
1）雌激素：
①雌二醇---活性最强；②雌酮；③雌三醇---活性最弱。
2）雌孕激素的周期性变化：
①雌激素---有两个高峰（两个分泌源）；
排卵前的高峰（第一次高峰）是卵巢内膜细胞。
排卵后的高峰（第二次高峰）是黄体生成的。第一个高峰比第二个高峰强大。
②孕激素---只有一个高峰，时间与雌激素第二个高峰重合，分泌来源于黄体。
3）雌激素的生理作用：（为排卵受精做准备--记忆：修路、开门、铺床、抓人、要水）。
①使子宫内膜腺体和间质增殖，内膜增厚；
②使宫颈口松弛、扩张；宫颈黏液分泌增加，稀薄；
③使阴道上皮细胞增殖和角化，黏膜变厚；
④加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅；
⑤促进水钠潴留；
⑥通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌。
4）孕激素的生理作用：
①使子宫内膜从增殖期转化为分泌期；
②使宫颈口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠；
③加快阴道上皮细胞脱落；
④抑制输卵管平滑肌节律性收缩频率和振幅；
⑤促进水钠排泄；
⑥对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌。
5）雄激素的生理作用：促进阴毛、腋毛生长。
5、子宫内膜的周期性变化与月经
子宫内膜的组织学变化：
月经期
增殖期
分泌期（黄体期）
时间
月经周期第1-4日
月经周期第5-14日
月经周期第15-28日
表现
早期（第5-7日）腺上皮
呈立方形或低柱状；
中期（第8-10日）腺上皮
柱状增长，呈弯曲形；
晚期（第11-14日）腺上皮
呈高柱状。
早期（第15-19日）腺上皮出现核下糖原小泡为特征；
中期（第20-23日）腺上皮出现顶浆分泌为特征；
晚期（第24-28日）腺上皮有糖原分泌。
机制
孕激素和雌激素撤退的结果
雌激素作用的结果
孕激素和雌激素共同作用的结果
月经期---变性、坏死的子宫内膜与血液相混合形成月经，月经血是不凝血；
月经周期的调控：
1）垂体---分泌促性腺激素（黄体生成素LH、卵泡刺激素FSH）；
2）影响月经周期最重要的激素是---黄体生成素LH，排卵前急剧上升，排卵后急剧下降；
3）调节排卵最重要的激素---黄体生成素LH；
4、月经
月经期正常是2-8天，平均4-6天，月经周期是28天，（记忆：是28，不是38）。正常经量20～60ml，超过80ml称月经过多。--〖第8版教材最新数据〗。
5、生殖器其他部位的周期性变化
1）宫颈黏液的周期性变化：随雌激素浓度增多，宫颈黏液分泌量不断增多，至排卵期变得稀薄、透明，拉丝度10cm以上。镜下见羊齿植物叶状结晶（出现在月经周期的6-7天）排卵期最典型，第22天左右消失，代之以排列成行的椭圆形。
独家记忆总结：
宫颈黏液的周期性变化：
看到了瞳孔、看见了羊吃树叶了--→排卵期；
阴道黏膜的周期性变化：
排卵前上皮增厚、角化，排卵后脱落；
第3节：妊娠生理
1、受精及受精卵发育、输送与着床
1）卵子从卵巢排出进入输卵管内，等待受精的部位是壶腹部与峡部的连接处；
2）受精后第6～7日，晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入并被子宫内膜覆盖的过程，称受精卵着床。
原创记忆总结：
①精子的获能部位--→子宫腔和输卵管；
②卵子受精的部位--→在输卵管壶腹部与峡部连接处；
③异位妊娠--→以输卵管壶腹部最常见；
④子宫内膜异位症--→以卵巢最常见，宫骶韧带次常见；
3）受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，蜕膜分为底蜕膜（构成胎盘的母体部分；胎盘早剥出问题的地方）、包蜕膜和真蜕膜。
2、胎儿发育及生理特点
1）胎儿发育分期：受精后8周的人胚称胚胎，第9周以后称为胎儿。妊娠时间通常以孕妇末次月经第1日计算，妊娠全过程约日，共40周，以4周（28日）为一个妊娠月，共10个妊娠月。
2）不同孕龄胎儿发育特征：
孕周
身长
体重
发育特征
妊娠月
6周末
胎儿甲状腺开始发育。
8周末
胚胎初具人形，心脏已形成，超声见心脏搏动。
2月
12周末
9cm
14g
生殖器已发育，能合成甲状腺激素、胰岛素。
14周末
胎儿膀胱出现尿液。
16周末
16cm
g
可确认胎儿性别。开始出现呼吸运动。皮肤菲薄。
4月
20周末
25cm
g
自觉胎动，开始出现吞咽、排尿功能。能听到胎心音。
5月
24周末
30cm
g
各脏器均已发育，出现眉毛。
6月
28周末
35cm
g
眼睛半张开，出现眼睫毛。有呼吸运动。
7月
32周末
40cm
1g
出现脚趾甲，睾丸下降，生活力尚可。
8月
36周末
45cm
2g
乳房突出。指（趾）甲已达指（趾）端。
9月
40周末
50cm
3g
发育成熟，双顶径＞9.0cm。皮肤粉红，头发长度2cm。外观体形丰满。男性睾丸已降至阴囊内，女性大小阴唇发育良好。
10月
妊娠前5个月胎儿身长（cm）=妊娠月数平方。
妊娠后5个月胎儿身长（cm）=妊娠月数×5。
体重：子宫的高度×腹围+=胎儿体重。
3、胎儿附属物的形成及其功能：
胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。
1）胎盘的形成：由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。
①羊膜紧贴胎儿的部分；
②底蜕膜靠近母体的部分；
③叶状绒毛膜、羊膜和底蜕膜之间的部分。
2）胎盘功能：
①包括气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物、分泌激素、防御功能以及合成功能等；
②胎盘的合成功能：妊娠两个月后黄体萎缩，由胎盘的合成功能来合成孕激素。
人绒毛膜促性腺激素（hCG）由合体滋养细胞合成的糖蛋白激素，着床后的10周血清浓度达高峰，产后2周内消失。
3）胎膜：由绒毛膜和羊膜组成。
4）脐带：脐带有一条脐静脉（生后闭锁为肝圆韧带），两侧有两条脐动脉（生后闭锁为腹下韧带）。（一静两动）。
5）羊水的来源及其功能：
①羊水的来源：妊娠早期羊水主要来自母体血清，中期以后主要来源于胎儿尿液，晚期胎儿肺也参与羊水的生成。妊娠38周为羊水最大量，约ml，此后羊水量逐渐减少。妊娠40周约ml。
②羊水的功能：保护胎儿和保护母体。
4、妊娠期母体变化
1）生殖系统的变化：
①妊娠后期增长最快的是宫体；
②自妊娠12-14周起，子宫出现不规律无痛性收缩，称BraxtonHicks收缩，需与胎动鉴别，胎动需20周后出现。
③子宫峡部：妊娠12周后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，所以选择这里行剖宫产切口处。
④黄体功能于妊娠10周后由胎盘完全取代（10周前由黄体产生雌孕激素）。
2）乳房的变化：乳房于妊娠早期开始增大，充血明显。腺泡增生导致乳腺增大并出现结节。乳头增大变黑，更易勃起。乳晕色深，其外周的皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起，称蒙氏结节。
5、循环系统的变化
1）心脏---妊娠后期因膈肌升高，心脏向左、上、前方移位，心跳和心浊音界也跟着移动，可以听到Ⅰ-Ⅱ级柔和的吹风样杂音（正常现象），心脏容量至妊娠末期约增加10%，心率于妊娠晚期休息时每分钟增加10-15次（供应两个人的血液循环）。
2）心排出量---心排出量自妊娠10周逐渐增加，至妊娠32-34周达高峰（孕妇心衰的高发期），临产后在第二产程心排出量显著增加。
3）3次心衰高发期：①孕32-34周；②第二产程；③产后3天；（记忆口诀：）
6、血液系统的变化
1）血容量：循环血容量于妊娠6-8周开始增加，至妊娠32-34周达高峰，增加40%-45%，平均增加ml，维持此水平直至分娩。
2）凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。
7、皮肤的变化：随妊娠子宫逐渐增大，皮肤弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条纹称妊娠纹---见于初产妇。旧妊娠纹呈银色光亮---见于经产妇。
第4节：妊娠诊断
1、分期：妊娠期全过程从末次月经第一日开始计算，平均日，即40周。
分为3个时期：13周末之前称为早期妊娠；
第14-27周末称为中期妊娠；
第28-41周末称为晚期妊娠；
2、早期妊娠的诊断
1）症状与体征：
临床症状和体征
临床意义
停经
育龄有性生活的健康妇女如停经10日以上应怀疑妊娠，如停经2月以上可能性更大；
停经是妊娠最早的症状；
早孕反应
停经6周左右出现嗜睡、恶心、缺乏食欲、喜酸食物、晨起呕吐等症状，称早孕反应。
多在停经12周左右自行消失；
（记忆：酸溜溜）
尿频
增大前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致；
子宫增大超出盆腔后尿频消失；
乳房变化
乳胀、静脉显露、乳头增大、乳晕加深；
乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节称蒙氏结节；
哺乳妇女妊娠后乳汁明显减少；
妇科检查
①阴道粘膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色；
②停经6-8周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称黑加征；
③子宫逐渐增大变软，呈球形；
停经8周子宫为非孕时的2倍；
停经12周子宫为非孕时的3倍；
Chadwick征---指妊娠时，阴道黏膜变软，充血水肿呈紫蓝色。
2）辅助检查：
①妊娠试验：确诊早孕首选，测血β-hCG，用早孕试纸法，地球人都知道。
②超声检查：B超是最有意义的检查，停经5周妊娠囊内见胚芽和原始心管搏动，可确诊宫内妊娠活胎，所有的产科都可以用B超检查，但是宫外孕首选穿刺。
要注意：怀孕的妇女不能用X线、CT、MRI等有放射物质的检查方法，易引起小儿畸形。
③宫颈黏液检查：宫颈黏液量少、黏稠，涂片干燥后光镜下见排列成行的珠豆状、椭圆体（孕激素）；如涂片镜检出现羊齿状结晶可排出早孕（雌激素）。
④黄体酮试验：对不明确的早孕，给予黄体酮，连用3天，如果停药后有出血，那就没有怀孕，这里注意一下，没有怀孕为黄体酮阳性。如果没有出血，那就是怀孕了。
⑤基础体温测定：孕激素可以使体温升高0.3-0.5度，基础体温升高持续18天为怀孕。
3、中晚期妊娠的诊断
1）子宫增大、子宫测量，不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度：
妊娠周数
手测宫底高度
尺寸耻骨上子宫长度（cm）常考点
12周末
耻骨联合上2-3横指
B超可测量抬头抬臀长度
16周末
脐耻之间
20周末
脐下1横指
18（15.3-21.4）初孕妇自觉胎动，腹壁可触及胎体
24周末
脐上1横指
24（22.0-25.1）触诊能区分胎头、胎背
28周末
脐上3横指
26（22.4-29.0）
32周末
脐与剑突之间
29（25.3-32.0）32-34周胎动达高峰
36周末
剑突下2横指
32（29.8-34.5）
40周末
脐与剑突之间或略高
33（30.0-35.3）
记忆口诀：三月联合上二三、脐耻脐下脐上一、脐三脐突剑下二。
从孕期3月末开始，每周测一次（12、16、20、24、28、32、36、40周）从耻骨联合上2-3横指开始，每次增加2横指。三月联合上二三（12周耻骨联合上2-3横指）脐耻（16）脐下（20）脐上一（24）脐三（28）脐突（32）剑下二（36）。
2）胎动---18周后B超可发现，20周后孕妇可感觉胎动（和胎心出现时间一样）。
3）胎体---胎头圆而硬，有浮球感。胎背宽而平坦；抬臀宽而软，形状不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。
4）胎儿心音---妊娠12周末多普勒可探测到心音，18-20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音，每分钟-次。〖第8版妇产科教材新标准P43〗
5）还可以听到子宫杂音和腹主动脉音，这两种杂音均与孕妇脉搏数一致（为母亲的）。
脐带杂音为与胎心率一致（为胎儿的）。
原创记忆总结：
①正常肠鸣音4-5次/分，右下腹为听诊点；正常胎动3-5次/小时；
②妊娠32-34周达高峰---胎动、孕妇血容量、孕妇心力衰竭。
4、胎产式、胎先露、胎方位
1）胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。两纵轴平行称纵产式（胎儿的头要么朝上要么朝下，比较常见）；两纵轴垂直称横产式（胎儿横着的）；两纵轴交叉称斜产式，属暂时性。
2）胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分。
头先露臀先露肩先露枕先露前囟先露额先露面先露
混合臀先露单臀先露单足先露双足先露
（打坐的）（跳水的）（金鸡独立）（被罚站的）
3）胎方位：胎儿先露的指示点与母体骨盆的关系称胎方位（简称胎位）。
胎位的写法由三方面来表明：
①代表骨在骨盆的左侧或右侧，简写为左（L）或右（R）；
②代表骨名称，如顶先露为“枕”，即“O”，臀先露为“骶”，即“S”，面先露为“颏”，即“M”，肩先露为“肩”，即“Sc”；
③代表骨在骨盆之前、后或横。以“A”、“P”、“T”分别表示母体骨盆的前方、后方、侧方；
例如顶先露，枕骨在骨盆左侧，朝前，则胎位为左枕前（LOA），为最常见的胎位。左骶前的写法（LSA）、左颏横（LMT）、右肩前（RScA）。
第5节产前检查与孕期保健
1、围生医学概念围生期：从妊娠满28周（即胎儿体重≥g或身长≥35cm）至产后1周。
原创记忆总结：
①受精后8周的人胚---称胚胎；受精后9周起---称胎儿；〖第8版教材P29〗
②从脐带结扎到生后28天---称新生儿；〖第8版教材P93〗
2、孕妇监护
1）产前检查的时间：
首次产检时间在6-8周，于妊娠20-36周为每4周检查1次，妊娠37周以后每周检查1次，即于妊娠6-8、20、24、28、32、36、37、38、39、40周进行产前检查9-11次。〖第8版教材新标准〗
2）首次产前检查：
①推算预产期：按末次月经第1日算起，月份减3或加9，日数加7（注意大小月的计算，润年2月份是29天，非润年2月份是28天）
有几种情况：
1.如.3.16日3+9=+7=23那就是.12.23
2.如.6.5日6-3=35+7=12那就是.3.12
3.如.6.28日6-3=+7=月为31天35-31=4那就是.4.4
4.如.7.28日7-3=+7=月为30天35-30=5那就是.5.5
5.如.5.27日5-3=+7=34年份被4整除的为润年2月为29天（非润年为28天）34-29=5那就是.3.5
②骨盆测量：
三个平面：
①入口前后径（真结合径）：为骨盆入口最有意义，正常为11cm，有两个骨头，一个是耻骨联合上缘，一个是骶髂上缘，耻骨联合上缘与骶髂上缘的距离就是入口前后径；
②两坐骨棘之间的距离就是中骨盆横径；
③两个坐骨结节之间的距离为出口横径，如果它太小，还要测坐骨结节间径中点至骶骨尖端距离，如它比较大也可以。
5条线：
①骶耻外径（EC，外测量）：第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值18～20cm（大于18就行了，如太小就需要剖宫产）；
②对角径（DC，内测量）：正常值12.5～13cm（大于12.5），减去1.5～2cm就是骨盆入口前后径的长度，称真结合径，正常值11cm。
③坐骨棘间径：两坐骨棘间的距离（是中骨盆最短的径线），正常值10cm。
④坐骨结节间经（IT，内测量）：（或称出口横径），正常值8.5～9.5cm，如果小了不要紧，还可以测出口后矢状径（正常值8～9cm）。
⑤出口后矢状径+坐骨结节间径之和＞15cm，表示狭窄不明显，可严密观察；如＜13cm那就真出不来了。
原创记忆总结：
①外测量---髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、骨盆入口前后径、坐骨结节间径、出口后矢状径；
②内测量---对角径、真结合径、产科结合径、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度；内测量只用于24-36周测量。
最重要
常用测量
入口平面
真结合径11cm
外：骶耻外径18-20cm
内：对角径12.5-13cm
中骨盆平面
坐骨棘间径10cm
坐骨棘间径（内）
出口平面
坐骨棘间径（出口横径）8.5～9.5cm
坐骨棘间径8.5～9.5cm
3、孕妇管理
1）确诊早孕建册管理，管理到产褥期结束（产后6周）；
2）住院交册，出院还册，回家交给基层妇幼保健组织（基层妇幼保健组织产后访视共3次：出院3日内、产后14日、产后28日）；
3）高危孕妇：32-34周检测胎儿情况；有贫血、糖尿病、妊高症等高危孕妇从26-28周开始检测大人。
4、胎儿监护
1）胎儿宫内状况的监护
⑴胎动计数：胎动计数≥6次/2小时为正常，＜6次/2小时或减少50%者提示胎儿缺氧可能。〖第8版教材新数据标准〗
⑵监测胎心率：正常胎心率-次/分〖第8版教材新标准〗
＞次/分或＜次/分，历时10分钟称心动过速或心动过缓。
①加速：是指宫缩时暂时性胎心率增快＞15次/分，持续时间＞15秒，是胎儿良好的表现，短暂的胎心率加速是无害的；
②减速：是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分3种：
Ⅰ.早期减速---宫缩时减速，宫缩后马上恢复正常，下降幅度＜50次/分，持续时间短，恢复快，宫缩后迅速恢复正常。是由于宫缩时胎头受压了。
Ⅱ.变异减速---特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度＞70次/分，恢复迅速。是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。
Ⅲ.晚期减速---特点是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，是胎儿缺氧的表现。
⑶预测胎儿宫内储备能力：
①无应激试验：不刺激胎儿的情况下，连续监护20分钟胎心率，20分钟有3次以上胎动伴胎心率加速＞15次/分，持续时间＞15秒为正常，称反应型。
②缩宫素激惹试验：反应的是晚期减速，阳性说明胎儿缺氧。
2）胎儿成熟度检查：
正常值
临床意义
羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值
＞2
提示胎儿的肺成熟
羊水磷脂酰甘油
提示胎儿的肺成熟（比L/S更可靠）
羊水肌酐值
≥.8μmol/L
提示胎儿的肾成熟
羊水胆红素类物质
＜0.02
提示胎儿的肝成熟
羊水淀粉酶值
≥U/L
提示胎儿的唾液腺成熟
羊水含脂肪细胞出现率
达20%
提示胎儿的皮肤成熟
B超检查胎儿双顶径
＞8.5cm
提示胎儿成熟
3）胎盘功能检查---检测尿或血中的雌三醇，意义很大。
4）胎儿宫内诊断：检测羊水中甲胎蛋白值---是诊断开放性神经管异常。
5）胎儿畸形首选---B超检测。
第6节：正常分娩
妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程称为分娩；
妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产；
妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产；
妊娠满42周及以后分娩称过期产。
顺产时消毒顺序：大阴唇-小阴唇-阴阜-大腿内上1/3-会阴-肛门周围〖第8版教材新内容〗。
一．影响分娩的因素
影响分娩的因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。
1、产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量称产力；包括：子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。
1）子宫收缩力：是临产后的主要产力，
①节律性临产开始时---宫缩间歇期5-6分钟，持续约30秒；
宫口开全（10cm）后---宫缩间歇期仅1-2分钟，持续时间60秒。
②对称性正常宫缩起自两侧宫角部，以微波形式向宫底中线集中，左右对称。
③极性宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部的收缩力强度几乎是子宫下段的2倍，此为子宫收缩力的极性。
④缩复作用子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维重新松弛，但不能完全恢复到原来长度。
2）腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）：是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量，在第二产程末期配合宫缩时运用最有效。
3）肛提肌收缩力：有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用；胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出。
2、产道：
1）骨产道：前面讲过三面五线；
骨盆倾斜度：指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，为60o，骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。
2）软产道：由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。
①子宫下段的形成：子宫峡部非孕时长约1cm，妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔的一部分，至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达7-10cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。
②宫颈的变化：初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；
经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。
3、胎儿：能否顺利通过产道，还取决于胎儿的大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。
胎儿的大小：
①双顶径：判断胎儿大小，妊娠足月时9.3cm；
②枕额经：胎头衔接的部位，妊娠足月时11.3cm，中骨盆是10cm，这里枕额径过不了，所以胎儿要俯屈，用枕下前囟径通过；
③枕下前囟径：胎头俯屈后以此径通过产道，足月时9.5cm。
二．枕先露的分娩机制
1、衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。
以枕额径衔接，部分初产妇在预产期前1-2周内胎头衔接；如初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕存在头盆不称，这个时候我们要测对角径。
2、下降（首要条件、贯穿全程）：下降时要：俯屈、内旋转、仰伸，复位及外旋转等。
3、俯屈：胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头枕额径为枕下前囟径称俯屈。
4、内旋转：胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称为内旋转。胎头在第一产程末完成内旋转动作。力量来源于---肛提肌收缩力。
5、仰伸：这时胎儿的脸就出来了。
6、复位及外旋转：这个时候头出来了，但是肩还出不来，所以就要把胎儿的头和肩同时旋转45o。一提一拉，胎儿就出来了！
三．先兆临产及临产的诊断
分娩发动之前，孕妇出现预示不久将临产的症状，称先兆临产。
见红---是分娩即将开始比较可靠的征象。
临产开始的标志为---规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，并伴随进行宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
四．分娩的临床经过及处理
1、产程分期：
1）第一产程（宫颈扩张期：宫口0-10cm）：初产妇需11-12小时；经产妇需6-8小时。
宫口0-3cm叫潜伏期---正常8小时，最长不超过16小时，＞16h叫潜伏期延长；
宫口3-10cm叫活跃期---正常4小时，最长不超过8小时，＞8h叫活跃期延长；
2）第二产程（胎儿娩出期）：从宫口开全至胎儿娩出。初产妇需1-2小时，不应超过2小时；经产妇通常数分钟即可完成，也有长达1小时者。是见到胎头到胎儿娩出的这段时间。
3）第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出到胎盘娩出，需5-15分钟，不应超过30分钟。
1、第一产程的临床经过及处理：
1）临床表现：
①规律宫缩：产程开始时宫缩持续时间约30秒且弱，间歇期5-6分钟。随产程进展，当宫口近开全时，宫缩持续时间达1分钟或更长，间歇期仅1-2分钟。
②宫口扩张：初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；
经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。
③胎头下降程度：
④胎膜破裂（简称破膜）这个时候说明宫口快开全了，胎膜破裂对产程有促进作用。如果产程进展慢，在一定的时候可以行人工破膜，加快产程进展。
2）观察产程及处理：
①子宫收缩：最简单的方法是将手掌放于产妇腹壁上来感觉。
②胎心：潜伏期每隔1-2小时听胎心一次，活跃期宫缩较频时，每15-30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。
③宫口扩张及胎头下降：第一产程分为潜伏期和活跃期；
3）活跃期：目前国际上倾向于将宫口扩张4cm作为活跃期的起点，且不主张在6cm前过多干预产程。〖第8版教材新标准〗
活跃期又分3期：
①加速期是指宫口扩张3-4cm，需1小时30分钟；（踩油，开始加速）
②最大加速期是指宫口扩张4-9cm，需2小时；（达到最高时速了）
③减速期是指宫口扩张9-10cm，需30分钟；（快到站了，要减速）
4）胎膜破裂：观察羊水性状和流出量，有无宫缩，同时记录破膜时间；
5）血压：宫缩时血压常升高5-10mmHg，间歇期回复原状。每隔4-6小时测量一次。
6）饮食与活动：鼓励产妇少量多次进食；
7）排尿与排便灌肠：初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm时---才可行温肥皂水灌肠，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病等，不宜灌肠。
8）肛门检查。阴道检查。
2、第二产程的临床经过及处理：
1）临床表现宫口开全是第二产程开始的标志。宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期胎头又缩回阴道内，称胎头拨露。
胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇期时胎头不再回缩，称胎头着冠。
2）观察产程及处理
①密切检测胎心：应每5-10分钟听一次胎心。
②指导产妇屏气：正确运用腹压是缩短第二产程的关键，能加速产程进展。
③接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，做好接产准备工作。
④接产、保护会阴：胎头拨露时使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。
3、第三产程的临床经过及处理：
1）临床表现胎盘剥离征象有：以下这些现象就是为了将胎盘娩出。
①宫体变硬呈球形，下段被扩张；
②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；
③阴道少量流血；
④接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。
2）处理：对新生儿的处理：
①清理呼吸道：目的是刺激新生儿的呼吸，新生儿大声啼哭，表示呼吸道已通畅。
②处理脐带：扎两道线，中间剪短。
③新生儿阿普加（Apgar）评分及其意义：出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0-2分，满分为10分属正常新生儿。
体征
0分
1分
2分
心率
无
＜次
≥次
呼吸
无
慢，不规则
规则，啼哭
肌张力
瘫软
四肢稍屈曲
活动活跃
反射
无反射
邹眉
哭声响亮
皮肤颜色
青紫
躯干红，四肢青紫
全身红润
4-7分为轻度（青紫）窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复。
0-3分为重度（苍白）窒息，缺氧严重需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。
对缺氧较严重的新生儿，应该在出生后5分钟、10分钟再次评分，直至连续两次评分均≥8分〖第8版教材P〗；
原创记忆总结：
①1分钟评分---是出生时情况，反映宫内情况；5分钟评分---反应复苏效果和预后；
②阿普加评分---呼吸为基础、皮肤颜色最灵敏、心律是最终消失的指标；
③临床恶化顺序：皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率；
④复苏有效顺序：心率→反射→皮肤颜色→呼吸→肌张力；肌张力恢复越快预后越好。
对孕妇要预防产后出血：产后出血是孕妇死亡最常见的原因。正常分娩出血量多不超过ml。可在胎儿前肩娩出时静注缩宫素10-20U，若胎盘娩出后出血较多时，可经下腹部直接在宫体腹壁内或肌注麦角新碱0.2-0.4mg（必须胎肩娩出后才能使用），并将缩宫素20U加于5%葡萄糖液ml内静脉滴注。
第7节：正常产褥
从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需要的一段时期，称产褥期，通常规定为6周。
一．产褥期母体变化
1、生殖系统
1）子宫体：①宫体肌纤维缩复：需要6周才能恢复正常。
②子宫内膜再生：胎盘附着部位（底脱膜）全部修复需至产后6周。
2）宫颈：产后4周宫颈恢复至非孕时形态。
2、乳房急性乳腺炎在产后一周最容易发生。
3、循环系统及血液系统
产后3天血容量增加易导致心衰；产褥早期血液仍处于高凝状态，到后来慢慢的恢复到正常，需要2-4周的时间。产褥期3系增多。
二．产褥期临床表现
1、生命体征
产后体温多数在正常范围内。产后24小时内略升高，不超过38℃。产后3-4日出现乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，伴37.8℃-39℃发热，称泌乳热，持续4-16小时，体温下降不属于病态，需排除感染引起的发热。
2、子宫复旧
产后第1日略上升至脐平，以后每日下降1-2cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内。
3、产后宫缩痛
产褥早期因宫缩引起下腹部阵法性剧烈疼痛称产后宫缩痛，以后慢慢恢复。
4、恶露持续4-6周，总量-ml；
1）血性恶露持续3-4日；2）浆液恶露持续10日左右；3）白色恶露持续3周。
5、褥汗
三．产褥期处理及保健
6周以内禁止性生活，恢复性生活，应采取避孕措施。原则是哺乳者以工具避孕为宜；不哺乳者可选用药物避孕。
产后检查产妇访视至少3次，第一次在产妇出院后3日内，第二次在产后14日，第三次在产后28日。
第8节：异常妊娠
一．流产
妊娠不足28周、胎儿体重不足g而终止称流产。妊娠12周前终止称早期流产；妊娠12周或之后终止称晚期流产。
1、病因：包括胚胎因素、母体因素、免疫功能异常和环境因素。
1）胚胎因素---染色体异常是早期流产最常见的原因。
2）母体因素---宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤引发胎膜早破导致晚期流产。
3）免疫功能异常---与调节性T细胞功能低下有关。
2、临床表现及临床类型
1）临床表现主要是停经后阴道流血和腹痛。
2）临床类型：
①先兆流产：子宫大小与停经周数相符，宫口未开，少量阴道流血；
②难免流产：宫口开了，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫口内，东西还没有出来，所以子宫大小与停经周数相符；
③不全流产：宫颈口已经扩张，妊娠物排出了一部分，还有一部分留在里面，所以子宫小于孕周，容易引起大出血；
④完全流产：妊娠物已全部排出，子宫接近正常大小，宫颈口已关闭。
流产的3种特殊情况：
①稽留流产：死胎在宫内没有排出来，它最危险的并发症是DIC；
②习惯性流产：〖第8版教材改为复发性流产RSA〗：指同一性伴侣连续发生3次及以上的自然流产者。早期流产常见原因为胚胎染色体异常，免疫功能异常、黄体功能不足等，晚期流产常见原因为宫颈内口松弛等。
③流产合并感染：最常见于不全流产。
3、诊断停经+阴道流血+腹痛=流产；辅助检查---首选B型超声。
4、处理
1）先兆流产---保胎，禁止性生活，黄体功能不足者肌注黄体酮注射液10-20mg；
2)难免流产和不全流产---两个字“清宫”；
3)完全流产---主要是看有没有排干净，有没有感染；
4)稽留流产---处理较困难，处理前应查凝血功能4项，做好输血的准备；
5)流产合并感染---原则为控制感染的同时，尽快清除宫内残留物。
二．早产
早产是指妊娠满28周至不足37周间分娩者。
1、病因：胎膜早破、下生殖道及泌尿道感染、妊娠合并症与并发症、子宫过度膨胀及胎盘因素、子宫畸形、宫颈内口松弛、吸烟喝酒等。
2、临表：和正常分娩一样，只是时间提前了。
早产临产诊断标准：出现规律性宫缩或不规则宫缩（①20分钟≥4次或60分钟≥8次）伴有宫颈进行性改变；②宫颈扩张1cm以上，③宫颈展平≥80%。〖第8版教材新标准〗
预测早产：原创记忆总结：
①阴道超声：宫颈长＜25mm或宫颈内口漏斗形成伴宫颈缩短；
②fFN检测：fFN＞50ng/ml为阳性；若为阴性---则一周内不分娩的阴性预测值达97%。
3、处理：左侧卧位，抑制宫缩，促进胎儿肺成熟；
1）胎膜未破，胎儿存活、无胎儿窘迫，无严重妊娠合并症及并发症时，应设法抑制宫缩，尽可能延长孕周。
2）胎膜已破，早产不可避免时，应设法提高早产儿存活率。能保就保，不能保就只有生了。
3）药物治疗：多选用抑制宫缩药物，首选硫酸镁。还可以用地塞米松，促进胎肺成熟。8版教材抑制宫缩治疗增加了阿托西班〖第8版教材新加〗。
终止早产治疗的指征：①宫缩进行性增强，经过治疗无法控制者；②有宫内感染者；③衡量母胎利弊，继续妊娠对母胎的危害大于胎肺成熟对胎儿的好处；④孕周已达34周，如无母胎并发症，应停用抗早产药，顺其自然，不必干预，只需密切监测胎儿情况即可。〖第8版教材新标准〗
三．过期妊娠：妊娠≥42周尚未分娩称过期妊娠。
1、病因1）雌、孕激素比例失调；2）头盆不称；
3）胎儿畸形；4）遗传因素。
羊水过多过少跟这个没有关系。
2、诊断
主要是判断胎盘功能
1）胎动计数：正常每小时4-6次，每12小时大于30次，如果小于10次，说明胎儿缺氧；
2）孕妇尿雌激素/肌酐比值小于10为胎盘功能不良；
3）胎儿监护仪检测：无应激试验NST---有反应提示胎儿无缺氧；
宫缩应激试验CST---如出现晚期减速提示胎儿缺氧。
4）B超显示羊水＜2cm提示胎儿有危险。
四．异位妊娠
受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，以输卵管壶腹部最常见，其次为峡部、伞部，间质部妊娠最少见。
1、病因输卵管炎症---是异位妊娠的主要病因。其次还有输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、避孕失败等；
2、输卵管妊娠的变化与结局
1）输卵管妊娠破裂：多见于早期（6周）输卵管峡部妊娠（比较窄）；
2）输卵管妊娠流产：多见于妊娠8-12周输卵管壶腹部妊娠；
3）继发性腹腔妊娠：是妊娠掉到腹腔内种植并存活，形成继发性腹腔妊娠。
子宫的变化---虽然是在其它地方妊娠，但是子宫内膜仍然会出现蜕膜反应。
3、临床表现及诊断
1）临床表现
①停经---多有6-8周停经史；
②腹痛---是输卵管妊娠的主要症状，常伴有恶心、呕吐；
③阴道流血---胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，量少呈点滴状；
④晕厥与休克；
⑤腹部包块。
2）体征：阴道后穹窿饱满，宫颈举痛或摇摆痛，为输卵管妊娠的体征之一，只要出现其中任何一个那就是输卵管妊娠。
3）诊断
①阴道后穹窿穿刺（首选）：是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。抽出不凝血液，说明有血腹症存在；
②腹腔镜检查（确诊）：目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准；
③子宫内膜病理检查：见到绒毛膜就是宫内孕，没有见到绒毛膜只见到蜕膜说明宫外孕；
④孕酮测定：孕酮水平偏低，多在10-25ng/ml之间。〖第8版教材新加的〗
4、治疗〖第8版教材删除了期待疗法〗
1）化学药物治疗：症状轻微---甲氨蝶呤；
2）手术治疗---症状重出血多，分为保守手术和根治手术，有生育要求的、年轻的一般采用保守手术。对年纪大的，没有生育要求、症状很严重的，采取根治手术。
第9节妊娠特有疾病
一．妊娠期高血压疾病
发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压（首次出现）、蛋白尿，严重时出现抽搐、昏迷、甚至母婴死亡。原来都有高血压的不是妊高症，那是妊娠合并高血压。
可能病因：①子宫螺旋小动脉重铸不足；②炎症免疫过度激活；③血管内皮细胞受损；④遗传因素；⑤营养缺乏；⑥胰岛素抵抗。〖第8版教材新观点〗
1、子痫前期-子痫高危因素与病因学说：
子痫前期-子痫高危因素：初产妇、孕妇年龄过小或大于35岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况，均与子痫前期-子痫发病风险增加密切相关。
2、子痫前期-子痫基本病理生理变化---是全身小血管痉挛；
3、子痫前期-子痫对母儿的影响；
1）对孕产妇的影响---可以发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HWLLP综合征、产后出血及产后循环衰竭等并发症，严重者可致死亡。
2）对胎儿的影响---胎盘功能减退可导致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生儿死亡。
4、分类：
1）妊娠时高血压：妊娠20周以后出现BP≥/90mmHg，产后12周恢复正常；
2）子痫前期：妊娠20周以后出现BP≥/90mmHg，尿蛋白（+）；
重度子痫前期诊断标准：共11条，任意一条出现即可诊断：
①BP≥/mmHg；②尿蛋白≥5.0g/24h或随机蛋白尿≥+++；
③持续性头痛或其他脑或视觉障碍；④持续性上腹不适；
⑤肝功能异常：ALT或AST升高；⑥肾功能异常：少尿或血清肌酐＞μmmol/L；
⑦低蛋白血症伴胸水或腹水；⑧血液系统异常：血小板＜×/L，血管内溶血贫血；
⑨心力衰竭、肺水肿；⑩胎儿生长受限或羊水过少；
⑾早发型即妊娠34周以前发病。〖第8版教材新标准〗
3）子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。
妊高症是一个连续的过程：
一个怀孕的妇女出现了高血压、蛋白尿就是妊高症。
在妊高症的基础上，出现了视力模糊，头痛呕吐，就是先兆子痫（重度子痫前期）。
在先兆子痫的基础上再出现了手足抽搐，那就是子痫。
5、诊断
1）首选眼底检查，视网膜小动脉痉挛程度反应全身小血管痉挛程度，可反映本病的严重程度；
2）肝肾功能测定：尿酸在慢性高血压患者中不升高，而在妊高症中它是升高的；
记忆总结：尿酸升高只出在两个病（一个是妊高症，另一个是痛风）。
6、治疗原则：休息、镇静、解痉；有指证的降压、利尿、检测、适时终止妊娠；
1）休息：保证充足的睡眠；
2）镇静：地西泮、哌替啶；
3）解痉：首选硫酸镁，但是硫酸镁容易中毒，所以只要在治疗过程中出现膝反射减弱或消失i，就提示为硫酸镁中毒。使用硫酸镁必备条件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分钟；③尿量≥17ml/h或≥ml/24h；④备有10%葡萄糖酸钙。血清镁离子有效治疗浓度为1.8-3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。〖第8版教材新观点〗
4）利尿药物：脑水肿首选甘露醇，肺水肿首选速尿。
5）降压：首选肼屈嗪；
如果上面的措施都不行，那就要终止妊娠，指征为：
①子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者；
②子痫前期患者孕周超过34周；
③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；
④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；
⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。（先要控制抽搐）
二．HELLP综合征：有溶血、肝酶升高及血小板减少三大特点：
三．妊娠期糖尿病
1、分类：1）原有糖尿病的基础上合并妊娠，称糖尿病合并妊娠。
2）妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称妊娠期糖尿病GDM。
2、妊娠对糖尿病的影响：
妊娠→隐性糖尿病显性化，妊娠发展→使糖尿病加重，分娩后期→发生低血糖
运用胰岛素如未能及时调整→易导致血糖过高或过低→低血糖昏迷或酮症酸中毒。
3、糖尿病对妊娠的影响：
1）对孕妇的影响：致胚胎异常，高血压感染，羊水多，巨大儿，酮症酸中毒等。
2）对胎儿的影响：巨大儿，生长受限，畸形，早产，围产儿死亡。
GDM的高危因素：①孕妇因素：年龄≥35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常、多囊卵巢综合症；②糖尿病家族史；
③不明原因的死胎死产流产、巨大儿畸形儿羊水过多史、GDM史；
④妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；
⑤反复外阴阴道假丝酵母菌病史。
4、GDM的诊断：〖第8版教材新标准〗原创记忆总结：
1）有条件的，妊娠24-48及以后对未被诊断为糖尿病的孕妇进行75gOGTT；
75gOGTT的诊断标准：空腹及服糖后1，2小时的血糖值分别为5.1mmol/L，10.0mmol/L，8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即可诊断为GDM。
2）孕妇具有GDM高危因素或医疗资源缺乏地区，建议妊娠24-48周首先检查FPG。
FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT；
4.4mmol/L≤FPG＜5.1mmol/L者，应尽早做75gOGTT；
FPG＜4.4mmol/L，可暂不行75gOGTT。
3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常者，必要时在妊娠晚期重复OGTT。
未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议初次就诊时进行75gOGTT或FPG检查。〖第8版教材新标准〗
5、妊娠期血糖控制满意的标准：孕妇无明显饥饿感，空腹血糖3.3-5.3mmol/L，餐前30分钟3.3-5.3mmol/L，餐后2小时4.4-6.7mmol/L，夜晚4.4-6.7mmol/L。
四.妊娠剧吐就是指严重的早孕反应，处理就是补充水电解质。
第10节胎盘与胎膜异常
一.前置胎盘
前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。
1、病因可能的因素有：子宫内膜病变或损伤是前置胎盘的高危因素；双胎妊娠时胎盘面积过大，前置胎盘发生率较单胎妊娠高1倍；受精卵滋养层发育迟缓等。
2、分类
1）完全性前置胎盘（中央性）---胎盘组织完全覆盖宫颈内口；
2）部分性前置胎盘---胎盘组织部分覆盖宫颈内口；
3）边缘性前置胎盘---附着于子宫下段，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口；
凶险性前置胎盘指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%。---〖第8版教材首次提出凶险性前置胎盘的概念〗
3、临床表现及诊断
无痛性反复阴道流血---记住这个，它指的就是前置胎盘；
完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”；
边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。
部分性前置胎盘介于两者之间。
4、体征---胎头高浮；
5、检查---首选B型超声检查；
6、对母儿的影响：
1）产后出血；2）植入性胎盘；3）产褥感染；4）早产及围生儿死亡率高。
7、处理
1）期待疗法：适用于妊娠＜34周、胎儿体重＜0g、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇就选择期待疗法；
2）终止妊娠：孕妇发生休克，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应该终止妊娠；胎龄达36周以上；胎肺已成熟；胎龄未达孕36周，出现胎儿窘迫征象，都要考虑终止妊娠。
二．胎盘早剥
妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘，在胎儿娩出部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。最常见的病因---妊高症；
1、病理
胎盘早剥的主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离；
胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现蓝紫色瘀斑，称子宫胎盘卒中。
2、临床表现及诊断
1）分度及临床表现根据病情严重程度，将胎盘早剥分为3度：
①Ⅰ度---多见于分娩期，胎盘剥离面积小；
②Ⅱ度---胎盘剥离面达胎盘面积1/3左右，子宫随胎盘出血而增高；
③Ⅲ度---胎盘剥离面超过胎盘面积1/2。临床表现较Ⅱ度严重。患者出现恶心呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，子宫硬如板状（只要出现这个，直接诊断胎盘早剥）。
2）辅助检查---首选B型超声检查；
3、并发症
①DIC---胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因；②产后出血；
③急性肾衰竭；④羊水栓塞。
4、处理纠正休克和及时终止妊娠。
三．胎膜早破
宫口还没开全，胎膜就破了，为胎膜早破。
1、诊断：孕妇突感有液体从阴道流出，一般就是胎膜早破。
2、对母儿的影响：
1）胎膜破后，阴道内病原微生物易上行感染，破膜超过24小时，其感染的几率为正常的10倍。
2）对胎儿的影响：常诱发早产，早产儿易发生呼吸窘迫综合征。
3、处理：未足月胎膜早破：破膜超过12小时，抗生素预防感染，先静脉应用抗生素2-3日，后改口服维持；宫颈内口松弛者，妊娠14-18周行宫颈环扎术并卧床休息。〖第8版教材新标准〗
第11节胎儿异常与多胎妊娠
一．胎儿生长受限（助理不要求）
足月胎儿出生体重＜2g，（如果高于正常的上限0g为巨大儿）
1、病因：影响胎儿生长的因素包括母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能。
2、分类与临床表现
1）内因性均称型---属原发性，外表无不良表现，组织无异常，胎儿无先天性缺氧表现。预后不良；
2）外因性不均称型---属继发性，容易导致新生儿脑神经受损；
3）外因性均称型。
检查首选B超。
二．巨大胎儿及肩难产（助理、县镇助理不要求）
胎儿体重达到或超过0g称巨大胎儿。
胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出，称肩难产。
1、诊断
1）腹部明显膨隆，子宫长度＞35cm，胎头跨耻征多为阳性；
2）B型超声检查---胎头双顶径＞10cm（正常的是8.5cm）。
三．胎儿窘迫
产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。正常胎心基线为-bpm。〖第8版教材新标准〗
1、病因：胎儿急慢性缺氧。
2、临床表现及诊断：
1）胎心率变化：正常胎心-次/分，缺氧早期胎心率代偿性加快＞次/分；缺氧严重时＜次/分，如果出现晚期减速，那就说明有胎儿窘迫。
2）胎动异常：如果12小时小于10次，说明胎儿窘迫。这里要注意，缺氧早期，胎动是频繁的，缺氧加重胎动才慢慢减少。
3）羊水胎粪污染：羊水污染分3度：
Ⅰ度浅绿色---常见胎儿慢性缺氧；
Ⅱ度深绿色或黄绿色---提示胎儿急性缺氧；
Ⅲ度呈棕黄色、稠厚---提示胎儿缺氧严重。
4）酸中毒：胎儿头皮血pH＜7.20、PO2＜10mmHg提示胎儿窘迫；
5）胎儿生物物理评分：≤4分提示胎儿窘迫，6分为胎儿可疑缺氧。〖第8版教材新标准〗
上面四项前两项急慢性胎儿窘迫都可诊断，后三项只是诊断急性的。
3、处理急性胎儿窘迫尽快终止妊娠，什么方法快用什么方法；
1）宫口未开全、胎儿缺氧严重---应立即行剖宫产。
2）宫口开全，S+3---用产钳助产。
四．死胎
妊娠20周后胎儿在子宫内死亡称死胎。B型超声检查胎心和胎动消失。
死胎一经确诊，应尽早引产，不然就容易出现DIC。
五．双胎妊娠（助理、乡镇助理不要求）
1、分类：1）双卵双胎---两个卵子分别受精形成的双胎妊娠。
2）单卵双胎---一个受精卵分裂形成的双胎妊娠。
2、处理：第一胎娩出后，胎盘侧脐带必须立即夹紧，以防第二胎失血。
第12节羊水量与脐带异常（助理、乡镇助理不要求）
一．羊水过多
妊娠期间羊水量超过0ml。
1、病因：胎儿畸形、双胎妊娠、糖尿病孕妇等都可以导致羊水过多。
最常见的原因是胎儿畸形，其中以消化道畸形以食管及十二指肠闭锁最常见。
2、临床表现及诊断
1）急性羊水过多--羊水急速增多，多发生在妊娠20-24周，可以导致一系列压迫症状。
2）慢性羊水过多--较多见，多发生在妊娠晚期，症状较缓和。
3）辅助检查：
B型超声检查：①测量羊水平段AFV≥8cm，诊断为羊水过多。8-11cm为轻度；12-15cm为中度；＞15cm为重度。〖以上数值是第8版教材新标准〗
②计算羊水指数AFI≥25cm，诊断为羊水过多。25-35为轻度；36-45为中度；＞45cm为重度。〖以上数值是第8版教材新标准〗
3、处理：一次放羊水量不超过1ml，放沙袋，避免腹内压急剧下降。
二．羊水过少
妊娠晚期羊水量少于ml。
1、病因常见原因有：胎儿畸形（主要是肾输尿管畸形）、胎盘功能减退等。
2、临床表现及诊断：
B型超声检查：妊娠晚期羊水平段AFV≤2cm，为羊水过少；≤1cm为严重羊水过少。
羊水指数≤8cm为羊水偏少；≤5cm诊断为羊水过少。〖第8版教材新提法〗
三．脐带先露与脐带脱垂
脐带正常长度为30-cm。〖第8版教材新数据标准〗
是一个疾病的两个阶段，胎膜未破时脐带露出来了就是脐带先露，胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，称脐带脱垂。
处理及预防：1.脐带先露：经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位；
2.脐带脱垂：发现脐带脱垂，胎心尚好，胎儿存活，应争取尽快娩出胎儿。
宫口开全：胎头已入盆，行产钳术；
宫口未开全：产妇立即取头低臀高位，将胎先露部上推，给予抑制宫缩药，尽快剖宫产。
第13节妊娠合并内外科疾病
一．妊娠合并心脏病
1、妊娠对心血管系统的影响：
1）妊娠期---总血容量于妊娠第6周开始增加，32-34周达到高峰；
2）分娩期---分娩期为心脏负担最重的时期；
3）产褥期---产后3日内仍是心脏负担较重的时期。
2、种类目前妊娠合并心脏病最常见的类型是先天性心脏病，左向右分流型（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）是最常见的先天性心脏病；
3、心功能ⅠⅡ级可怀孕，ⅢⅣ级或肺动脉高压不能怀孕；
4、心脏病孕妇最危险的时期妊娠32-34周，分娩期和产褥期最初3日内。
5、处理：
1）防治心力衰竭---早期心力衰竭给予作用和排泄较快的制剂，如地高辛0.25mg，每日2次口服，2-3日后可根据临床效果改为每日1次，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理。
2）分娩期---胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。（双胞胎的也要放沙袋，同羊水过多）
二．妊娠合并急性病毒性肝炎（助理、乡镇助理不要求）
病毒性肝炎以乙型肝炎最常见，重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因。这里注意是重症肝炎，妊娠合并急性病毒性肝炎的死亡率不高的。
1、病毒性肝炎对妊娠的影响：
分娩因肝脏受损，凝血因子合成功能减退，产后出血率就增高。主要死亡原因---DIC；
2、临床表现及诊断：
妊娠期出现不能用早孕反应或其他原因解释的消化系统症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、乏力、畏寒、发热等，部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄。妊娠早中期可触及肝大，并有肝区叩击痛，血清ALT、血清胆红素增高、尿胆红素阳性。
一句话就是：有肝炎的表现+妊娠的特征。
3、处理
1）妊娠期轻症肝炎：处理与非孕患者相同。有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。
2）妊娠早期重症肝炎---积极治疗并终止妊娠；保肝治疗；预防及治疗肝性脑病；防治凝血功能障碍。
（1）保肝：用高血糖素、胰岛素、葡萄糖联合应用。
（2）预防肝性脑病：口服新霉素或甲硝唑抑制大肠杆菌，减少游离氨及其他毒素形成。
（3）防治凝血障碍，补充凝血因子，产前4小时至产后12小时内不能用肝素。
3）妊娠中晚期重症肝炎---避免终止妊娠。
慢性活动性肝炎，适当治疗后应终止妊娠。
三．妊娠期贫血的诊断标准：
1、孕妇外周血血红蛋白＜g/L及血细胞比容＜0.33为妊娠期贫血。
2、为轻度贫血和重度贫血：血红蛋白＞6g为轻度贫血，血红蛋白＜6g为重度贫血。〖第8版教材新标准〗
第14节遗传咨询和产前诊断等（助理、乡镇助理不要求）
遗传咨询、产前诊断等老师未讲，我们给大家加个8版教材变化之处！
产前诊断的对象：1）羊水过多或过少；
2）胎儿发育异常或可疑畸形；
3）孕早期接触过可能导致胎儿先天性缺陷的物质；
4）夫妻一方患有先天性疾病或遗传性疾病，或有遗传病家族史；
5）曾分娩过先天性严重缺陷的婴儿；
6）年龄35周岁。〖第8版教材把以前的标准简化为了这6条，要注意〗
21-3体综合征：孕期18-24周筛查（唐氏筛查）：主要查1、AFP；2、FE3；3、HCG。
第15节异常分娩
又称难产。影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素。
一．产力异常
1、分类：
产力是分娩的动力，以子宫收缩为主，贯穿于分娩全过程。正常子宫收缩的特征：节律性、对称性、极性（观察不到）、收缩性。如果这些不正常，就是产力异常。
分为两类：子宫收缩乏力和子宫收缩过强。
2、子宫收缩乏力的原因、临床特点和诊断：
1）头盆不称或胎位异常---是最常见的原因，如肩先露、臀先露，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力。
2）临床特点：
（1）协调性宫缩乏力：宫缩10分钟内＜2次，宫底肌壁出现凹陷，特点是宫缩的节律性、对称性和极性均正常，就是收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律。
（2）不协调性宫缩乏力：特点是宫缩极性倒置，持续下腹痛，胎位胎心不清，正常宫缩极性是宫底收缩强宫颈弱，现在宫缩极性倒置了反过来了，属无效宫缩。主要引起潜伏期延长。
（3）产程曲线异常：
①潜伏期延长：从临产规律宫缩开始到宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长。
②活跃期延长：从宫口扩张3cm开始至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称活跃期延长。
③活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达4小时以上〖第8版教材新标准〗。
④第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。
⑤第二产程延长：初产妇第二产程＞2小时（硬膜外麻醉无痛分娩时以超过3小时为标准），称为第二产程延长。〖第8版教材新标准〗
⑥胎头下降停滞：减速期后胎头下降停止＞1小时。〖第8版教材新标准〗
3、子宫收缩乏力的预防与处理：
1）协调性宫缩乏力：发现头盆不称---应及时行剖宫产术；
估计能经阴道分娩者：
第一产程：
潜伏期：没有超过16小时，一般观察，不能用缩宫素和人工破膜（必须要宫口开大3cm）；
活跃期：（宫口开大3cm）有两个选择，一个是人工破膜，一个是缩宫素静脉滴注。
①缩宫素静脉滴注---适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者；
缩宫素静脉滴注：原则是以最小浓度获得最佳宫缩，一般将宫缩素2.5U加于0.9%生理盐水ml内，调整间隔为15-30分钟，每次增加1-2mU/min为宜，最大给药剂量通常不超过20mU/min（60滴/min）〖第8版教材新标准〗
②人工破膜---宫缩正常，只是产程延长，这时就可用人工破膜；
第二产程（胎儿娩出期）有三种处理方法。
①缩宫素静脉滴注---用于宫缩减弱、乏力；
②产钳助产---胎头位于坐骨棘以下（S＞+3）时，就用产钳。
③剖宫产---头盆不称、未入盆应及时行剖宫产术。
2）不协调性宫缩乏力---给予哌替啶（杜冷丁）就OK啦。
4、子宫收缩过强
协调性宫缩过强---（劲太大，其它都正常）导致急产（总产程小于3小时），预防为主；
不协调性宫缩过强---（无节律、无间歇）强直性子宫收缩，易导致子宫破裂，用硫酸镁；
5、产道异常
产道异常包括骨产道异常及软产道异常，以骨产道异常多见。
6、狭窄骨盆的分类、诊断、对母儿影响及处理
1）骨盆入口平面狭窄---分内外测量，外测量为骶耻外径＜18cm，内测量真结合径为11cm，包括单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆；
2）中骨盆及骨盆出口平面狭窄---坐骨棘间径＜10cm；
3）骨盆出口平面狭窄---坐骨结节间径＜7.5cm，与出口后矢状径之和＜15cm属骨盆出口平面狭窄（＜13肯定出不来，＞15可以出来，13-15胎儿0g以下可用试产，0g以上就不用试了，剖吧）。
4）骨盆测量---骶耻外径＜18cm或对角径＜11.5cm为扁平骨盆属扁平骨盆。坐骨结节间径＜8cm，耻骨弓角度＜90o，为漏斗型骨盆。
5）估计头盆关系---胎头跨耻征阳性，说明头盆不称，是不能入盆的。
二．胎位异常
1、持续性枕后（横）位的诊断、处理
分娩过程中，胎头以枕后（横）位衔接，胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后（侧）方，致使分娩困难，称持续性枕后（横）位。中骨盆；
（1）极早出现排便感，阴道口可见胎发，多次宫缩屏气胎头不下降；
处理：
1）第一产程：产程长，应保证产妇充分营养与休息。让产妇向胎腹方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。比如是枕右横位，就要往左侧卧。
2）第二产程：初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，胎头双顶径达坐骨棘平面或更低，徒手将胎头枕部转向前方，胎头位置较高疑有头盆不称，需行剖宫产。
2、臀先露的分类、诊断、处理
分类根据胎儿两下肢所取的姿势分类：
（1）单臀先露或腿直臀先露---以前讲过的，就像跳水的；
（2）完全臀先露或混合臀先露---像打坐的；
（3）不完全臀先露---金鸡独立和站立的。
诊断
1）临床表现：胎臀不能紧贴宫颈，常导致宫缩乏力，宫口扩张缓慢，产程延长；
2）腹部检查：子宫呈纵椭圆形，宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头；耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。
处理
1）妊娠期处理：妊娠30周前臀先露多能自行转为头先露，不需要处理。
30周后仍没有转过来的就要矫正---方法有：
①胸膝卧位；
②激光照射或艾灸至阴穴；
③外转胎位术用于上述矫正方法无效者，妊娠32-34周行外转胎位术。
2）分娩期处理：那只有剖了。
坐骨棘平面判断胎头高低标准，孩子颅骨最低点正好在平面S=0，在平面以上3cm（S=-3），在平面以下2cm（S=2）；
3、肩先露的诊断、处理
胎体横卧于骨盆入口之上，先露为肩，称肩先露；
诊断：
胎儿上肢脱出于阴道口外，胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌顿性肩先露。（卡在那里进不去出不来）宫缩继续增强，子宫上段越来越厚，子宫下段被动扩张越来越薄，子宫上下段肌壁厚薄悬殊，形成环状凹陷，形成病理缩复环（病理缩复环对应的就是嵌顿性肩先露），出现这个说明就是子宫破裂先兆，子宫快要破。
缩宫素的临床应用：用于引产，子宫收缩乏力，产后加强宫缩。从小剂量开始，2.5U加于0.9NSml内，开始8滴/分钟，最大给药剂量不超过20mu/min（60滴/分）〖第8版教材新标准〗。
慎用或禁用缩宫素：①头盆不称；②巨大胎儿；③胎位异常；④前置胎盘；⑤早产；⑥子宫过度膨胀；⑦胎儿窘迫；⑧高龄产妇（35岁以上）；⑨有子宫或子宫颈手术史。
第16节分娩期并发症
一．子宫破裂
子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。是产科严重并发症。
记住：在产科里血尿+病理性缩复环=先兆子宫破裂。
1、病因
梗阻性难产（嵌顿性肩先露）是引起子宫破裂最常见的原因。
2、临床表现及诊断
1）先兆子宫破裂---子宫病理缩复环形成、下腹部压痛、胎心率异常和血尿，是先兆子宫破裂四大主要表现。
2）子宫破裂
（1）不完全性子宫破裂：是指子宫肌层部分或全层破裂，浆膜层完整。子宫里面的东西流布到腹腔里面。
（2）完全性子宫破裂：是指子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。子宫里面的东西流到腹腔里面，就形成了弥漫性的腹膜炎。
3、处理
确诊先兆子宫破裂，应立即抑制子宫收缩：肌注哌替啶mg，子宫破裂无论胎儿是否存活，均应尽快手术治疗。
二．产后出血
1、概念、病因
1）概念胎儿娩出后24小时内失血量超过ml，剖宫产超过ml；称产后出血，产后出血在我国是产妇首位死亡原因。〖第8版教材新标准〗。
2）病因4类：
（1）宫缩乏力---是产后出血最常见的原因，产程延长、子宫过度膨胀等原因；
（2）胎盘因素---胎盘部分剥离、剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入等；
（3）软产道裂伤---也可以引起出血，一般量不多；
（4）凝血功能障碍---妊娠合并重症肝炎、死胎等。
2、诊断
1）宫缩乏力---出血特点是胎盘剥离后因宫缩乏力使子宫出血不止，流出的血液能凝固。（胎盘娩出后出血，子宫轮廓不清）；
2）胎盘因素---胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素。（胎儿刚出来就出现出血）；
3）软产道裂伤---出血特点是出现在胎儿娩出后立即阴道流血，量较少，血色鲜红；
4）凝血功能障碍---表现为血不凝及不易止血。
3、处理
1）宫缩乏力---加强宫缩是最有效止血方法，按摩子宫、缩宫素，纱条填塞，“子宫压缩缝合术”--B-Lynch缝合法〖第8版教材新加的〗，结扎或栓塞血管，子宫切除；
2）胎盘因素---若胎盘已剥离则应立即取出胎盘，若剥离困难疑有胎盘植入，切忌强行剥离，以手术切除子宫为宜。
3）软产道裂伤---应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤；
4）凝血功能障碍---补充凝血因子。
4、产后预防：检测出血量生命体征分别在15分钟，30分钟，60分钟，90分钟，分钟〖第8版教材新加的〗。
三．羊水栓塞
在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞。
只要分娩过程中出现呼吸困难的就是---羊水栓塞。
1、病因及病理检查
1）病因一般认为污染羊水中的胎儿毳毛、胎脂、胎粪进入母亲血循环引起。
2）病理生理羊水本身就是强凝物质，能促使血液凝固阻塞肺毛细血管，肺动脉压升高引起急性肺水肿及右心衰竭。
2、诊断：血涂片（下腔静脉血）查找羊水有形物质可以确诊。
3、处理：原则上先改善呼吸循环衰竭，待病情好转后再处理分娩。
1）供氧、抗过敏；2）纠正肺动脉高压；3）抗休克。
第17节产褥期并发症
一．产褥感染
1、分娩后24小时以内体温不超过38度算正常，产褥病率是指分娩24小时以后的10天内，有2次体温≥38℃。产褥病率常由于产褥感染引起。
2、病理及临床表现：发热、疼痛、异常恶露为产褥感染三大主要症状。
3、最常见的致病菌---β溶血性链球菌，确诊靠血培养；治疗抗生素；
1）急性外阴、阴道、宫颈炎---葡萄球菌和大肠杆菌感染为主。
2）急性子宫内膜炎、子宫肌炎---病原体经胎盘剥离面侵入，扩散至子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎。子宫内膜炎时内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。子宫肌炎时腹痛，恶露增多呈脓性，子宫压痛明显，子宫复归不良，可伴发高热、寒战、头痛，白细胞明显增高等全身感染症状。
3）急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎---病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出现急性炎性反应形成炎性包块，严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆”。
4）血栓静脉炎---下肢血栓静脉炎，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。
5）脓毒血症及败血症---感染血栓进入动脉引起。
二.晚期产后出血
分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。以产后1-2周发病最常见。
主要有胎盘胎膜残留---产后10日发生---立即清宫；
子宫胎盘附着面复旧不全---产后2周出血---用止血药；
剖宫术后子宫伤口裂开---产后2-3周出血---剖腹探查，清创缝合。
三．产褥中暑
产褥期因高温环境使体内余热不能及时散发，引起中枢性体温调节功能障碍的急性热病，称产褥中暑。
治疗原则是：立即改变高温和不通风环境，迅速降温，及时纠正水、电解质紊乱及酸中毒。迅速降低体温是抢救成功的关键。
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内容来源于大苗临床执业（助理）医师资格考试学习笔记，通过本小编3年多的收集和整理，目的在于让更广泛的从医、做医、爱医的医学事业者受益，如有冒犯请及时通知小编做删除处理。谢谢！！
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