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E本正经nbsp腹痛腹泻伴巩膜黄染
本文供稿：《临床误诊误治》杂志社
患者男，52岁，人，农民。
因腹痛、腹泻6d，发热4d，尿少、巩膜黄染1d入院。患者6d前无明显诱因出现阵发性下腹绞痛，腹泻，黄色稀便6～7/d。
▍就诊记录
?村卫生所
在村卫生所就诊初步诊断为急性肠炎。
给予相应治疗（具体不详）后腹泻缓解，但仍有腹痛。4d前出现发热，体温最高40℃，伴畏寒、乏力、肌肉酸痛、食欲不振，偶有寒战，有尿痛、尿急、肉眼血尿，无咽痛、流涕、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、恶心、呕吐，医院进一步治疗。
?县医院
血红细胞5.23×/L，白细胞2.87×/L，血小板46×/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.05，血红蛋白.0g/L；尿红细胞30～40/HPF,白细胞20～30/HPF。
考虑泌尿系感染，予左氧氟沙星等药物治疗，体温下降。
1d前腹痛加重，尿量ml/d，巩膜黄染，查血压78/50mmHg，尿素13.4mmol/L,肌酐μmol/L，为求进一医院。
既往体健，否认蜱虫叮咬史。
?医院
体温36.9℃，脉搏/min，呼吸25/min，血压85/52mmHg。
精神萎靡，皮肤湿冷，浅表淋巴结未触及增大，巩膜轻度黄染，全身皮肤无黄染及出血点。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹略膨胀，腹软，全腹压痛、以右下腹明显，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音弱。
双下肢无水肿。
查血红细胞5.48×/L，白细胞5.55×/L,中性粒细胞0.91，淋巴细胞0.02，血小板48×/L，血红蛋白.0g/L，C反应蛋白12.8mg/dl,降钙素原7.62ng/ml,白介素-pg/ml。
尿液呈黄色，红细胞35～40/HPF,白细胞10～15/HPF,蛋白75mg/dl。血丙氨酸转氨酶.6U/L，天冬氨酸转氨酶.8U/L,总胆红素.5μmol/L，直接胆红素71.2μmol/L，血清白蛋白28.7g/L，尿素15.4mmol/L，肌酐.3μmol/L，乳酸脱氢酶.3U/L。
电解质检查正常。脑利钠肽前体pg/ml，肌酸激酶U/L,肌酸激酶同工酶3.1ng/ml。
凝血功能检查基本正常。血浆D-二聚体11.2μg/ml。
血气分析：pH7.，氧分压99.3mmHg，二氧化碳分压21.5mmHg，剩余碱-11.2mmol/L。EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒标志物及肥达反应、流行性出血热抗体、自身抗体检测结果均为阴性。
胸腹部CT检查示：双下肺感染,双侧胸腔少量积液；升结肠起始部扩张，壁增厚。
中心静脉压14cmH2O。
发热待查；感染性休克；肺部感染；多脏器功能不全。
在充分补液后予多巴胺升压，美罗培南、莫西沙星、利奈唑胺等抗感染及对症支持治疗，患者病情渐加重，心率加快、呼吸窘迫、尿量减少。
体温正常，心率～/min，呼吸30～40/min，血压65～90/42～60mmHg，中心静脉压17cmH2O。
肺部可闻及少量湿啰音。
查血红细胞5.68×/L，白细胞3.39×/L,中性粒细胞0.92，淋巴细胞0.03，血小板26×/L，血红蛋白.0g/L。
血脑利钠肽前体pg/ml，肌酸激酶.6U/L,肌酸激酶同工酶28.95ng/ml，余生化指标基本同前。
血气分析：pH7.，氧分压69.1mmHg，二氧化碳分压22.6mmHg，剩余碱-15.3mmol/L。
问题本例可能诊断为：
A.恶性血液病
B.恙虫病
C.肾综合征出血热
D.重症肺炎
E.发热伴血小板减少综合征病毒
正确答案下拉∨∨∨∨∨∨∨∨∨∨E.发热伴血小板减少综合征病毒
▍确诊及预后
患者入院后相关检查未明确诊断，经上级医师会诊，结合病情资料及流行病学资料，高度怀疑发热伴血小板减少综合征病毒（severefeverwiththrombocytopeniasyndromebuyavirus,SFTSV）感染，采集血标本送军事医学科学院检测新型布尼亚病毒。
但患者病情迅速恶化，于入院30h死亡。死亡后4h军事医学科学院报告：血新型布尼亚病毒实时荧光核酸检测阳性。
最终确诊为发热伴血小板减少综合征（severefeverwiththrombocytopeniasyndrome,SFTS）。
确诊后追溯流行病学病史，获知患者发病前2周曾回河南老家探亲，并在当地野外山间活动。
▍疾病概述
9～年我国河南、湖北、山东、安徽等省相继发现一些以发热伴血小板减少为主要表现的感染性疾病病例。
中国疾病预防控制中心于年3月在上述地区病例标本、蜱标本中发现了属于布尼亚病毒科白蛉病毒属的一种新病毒，该病毒被SFTSV,由该病毒引起的疾病暂被定义为SFTS。
SFTS临床表现多样，缺乏特异性，易误诊漏诊延误治疗，其主要危险并发症是进展为多器官功能衰竭。
SFTS的发病机制尚不明确,SFTSV具有泛嗜性,对血液系统、心肌、肝、肾、肺及消化道都有侵犯，严重者可导致多脏器功能衰竭死亡。文献报道SFTSV病死率为12%。
▍临床表现
SFTS实验室检查表现为外周血白细胞降低或正常,多为（1.0～3.0）×/L]，重者可低于1.0×/L，中性粒细胞比例及淋巴细胞多正常;血小板降低，多为（30～60）×/L，重者可低于30×/L，一般不发生贫血或有轻度贫血。
＞50%以上患者出现蛋白尿，部分病患者出现尿潜血或血尿。
丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等升高。
可有低钠血症，少数可出现尿素、肌酐、胆红素升高。
有资料显示SFTS患者肌酸激酶升高较肌酸激酶同工酶显著，凝血功能凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间基本正常或轻度延长。
SFTS特异性实验室检查：
①核酸检测：采用反转录-聚合酶链式反应和实时PCR方法对患者血清进行SFTSV核酸检测。
②血清SFTSVIgG抗体：SFTSVIgG阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者，可确认为新近感染。SFTSVIgM检查方法目前尚在研究中。
③血清中分离SFTSV：可利用早期SFTS患者急性期血清标本，接种Vero、VeroE6等细胞或其他敏感细胞进行代传，采用酶联免疫吸附（ELISA）试验、免疫荧光或实时PCR病毒核酸检测等方法，确定患者血清中分离到的病毒即可确诊。有学者认为时荧光核酸检测从血清中分离SFTSV可作为早期诊断SFTS的可靠方法。
▍误诊原因分析
①临床少见：因SFTS发病率较低，部分接诊医生缺乏对其的认识，可能需行大量检查或待患者临床症状都表现出来后方会考虑到本病，且部分临床医生多满足于常见病、多发病的诊断而易忽视少见病。
②病史采集不全面：SFTS具有一定区域性及季节性，接诊医生对本病流行病学和疫区不了解，对相关病史询问不够详细，易导致误诊。
本例在外院就诊及我院就诊初期接诊医师均未询问相关流行病学病史，直到患者确诊后才追溯到患者的SFTSV流行区域旅游史。
③临床表现不典型:SFTS临床表现多样化，发热伴血小板减少并不是本病特异性表现，该病其他临床表现如食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、肌肉酸痛及淋巴结增大等也不具有特异性，尤其是发病初期SFTS临床症状未能全部表现出来，误诊率较高。
胡建利等报道SFTS发病初期55%病例误诊为普通发热，30%被误诊为胃肠道疾病，15%被误诊为呼吸道疾病。
发热伴较重消化道症状为SFTSV感染的特征之一，也是其易误诊的原因之一。
另外，当SFTS患者出现肾损害、出血时易误诊为流行性出血热。本例以急性腹痛、腹泻为首发症状，无特异性，在外院就诊误诊为急性肠炎或急腹症。
④对检查结果缺乏综合分析：SFTS常规检查缺乏特异性，实验室检查常出现多项异常。
由于接诊医生对本病临床表现及病情进展缺乏足够认识，未能够对检查结果进行综合分析，常发现一项异常指标就轻易下诊断，如因本例尿白细胞计数增高外院医师便误诊为泌尿系感染。
▍防范误诊措施
①提高对SFTS警惕性：SFTSV属于布尼亚病毒科的白蛉病毒属，在我国SFTS主要分布在河南、湖北、山东、安徽、辽宁及江苏等省的山区和丘陵地带农村，呈高度散发，流行期一般在3～11月份，高峰期在5～7月份。
SFTSV传播途径尚不确定，部分病例发病前有明确蜱叮咬史，有研究发现直接接触SFTS急性期患者及尸体血液和血性分泌物可导致感染。
对在3～11月发病，有丘陵、林区、山地等地工作、生活或旅游史等或发病前2周内有被蜱叮咬史同时有发热伴血小板减少者应高度怀疑SFTS。
②掌握SFTS临床特点：对发病初期伴发热、血小板减少、乏力、头痛、肌肉酸痛而无其他临床表现的患者要注意认真查体，如有无浅表淋巴结增大及压痛，并观察病情变化，及时行血常规检查。
对发热、血小板减少，并伴明显食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状者要注意查体，查看有无腹部压痛、缓脉并及时查血常规、便常规、血生化、凝血、CT、腹部B超等检查从而了解各脏器功能。
当患者出现精神、神经症状可行脑CT及腰椎穿刺检查。
对发热、血小板减少伴某一系统感染，如泌尿系感染者要及时行血培养、肺CT等检查以明确是否有多系统感染。
当发热、血小板减少患者出现神经症状、内脏出血、DIC、休克、多器官损害时要认真进行流行病学病史询问，并及时行SFTS病原学检查。
③重视实验室检查：SFTS血常规、尿常规、血生化等检查均会出现异常改变，这些异常改变是其引起误诊的原因，当临床遇及白细胞降低、血小板减少患者时应及时查血生化、凝血功能等。
SFTS患者可出现转氨酶、尿素、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶升高，其中肌酸激酶升高明显。
本例胆红素、脑利钠肽前体、及血浆D-二聚体明明显升高并出现黄疸，此表现以往相关报道较少，故胆红素、脑利钠肽前体、血浆D-二聚体在SFTS诊断中的作用还有待进一步研究。临床上对疑似SFTS病例可行SFTSV特异性病原学检查。
全文参见：
缪媛媛，刘刚，张志强等，医院发热疾病科。
发热血小板减少综合征误诊一例并文献复习[J].临床误诊误治，,26（4）：14-17.）
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