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出现不明原因休克，如何评估
导读
休克是急诊最为常见的急危重症之一，患者病情急、生命体征极其不平稳且检查手段有限，诊疗极具挑战。
不明原因休克指病因、诱因暂不明确的循环衰竭，并引起机体氧输送减少和（或）氧消耗增多和（或）氧利用障碍导致细胞及组织缺氧的状态。
休克的病死率与器官灌注不足、组织缺氧的持续时间密切相关，故而早期识别、迅速明确病因及休克类型对于及早开始治疗有着重大指导意义，而正确诊断和处理是治疗成功的关键。
理想的急诊休克血流动力学评估手段应具备快速、准确、安全、可重复的特点。目前常用经肺热稀释法（PiCCO）与肺动脉导管（PAC）等手段进行有创血流动力学监测，在紧急复苏的情况下因存在诸多限制不宜开展。
床旁超声用于休克的诊断
近年来，床旁超声作为一种无创、广泛、快速、可靠、可重复操作的监测手段，越来越多地应用于急诊休克患者的临床诊治。
在《不明原因休克急诊超声临床实践专家共识》共识中，总结了急诊休克的床旁超声评估检查流程,提出了THIRD流程、SMART及3P原则探查方案，具体解释见图1。
基于上述流程，对于急诊就诊不明原因休克患者，推荐按顺序进行THIRD流程检查、心脏部分按照SMART原则进行重点探查以及呼吸系统按照3P原则进行重点探查。
比如一名患者就诊应首先进行心包填塞梗阻性休克的超声征象（T）；若为阴性结果，进一步行心脏重点探查（H），评估各个标准切面的形态（S）、运动（M）、升主动脉（A）、心率和心律（R）及三尖瓣反流速度（T）；第三步行下腔静脉的测定（I）；之后完成呼吸系统重点评估（R），最后根据临床情况进行下肢深静脉和腹主动脉的测量（D）。
如何判断休克类型？
根据休克发生的病理生理机制，分为以下４种类型：梗阻性休克、心源性休克、分布性休克、低血容量性休克，见下表。对于不同类型的休克在应用THIRD流程扫查时，可发现下列主要异常表现。
实际临床工作中，一个患者可能会出现多种休克类型同时存在，如胆源性急性胰腺炎患者可能同时存在分布性休克、低血容量性休克，后期可能因心肌抑制合并心源性休克。
所以，在休克的诊治过程中需要密切监测患者的生命体征，如能熟练运用超声动态监测患者循环状态则更有利于指导临床工作，精细化治疗策略。在超声及本流程的应用过程中，需谨记辅助检查固有的局限性，应与病史、症状、体征、其他辅助检查密切结合，才能使得检查手段及诊断流程最大程度的服务于临床。
参考文献：
[1]不明原因休克急诊超声临床实践专家共识
[2]中国急诊感染性休克临床实践指南
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