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病例帮伴抽搐的晕厥癫痫还是心律失
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heartrhythm.cn）晕厥和癫痫均是临床常见症状。由于两者均可表现为短暂性意识丧失、肢体抽搐或自主神经样发作。
意识丧失、抽搐和姿势性肌张力丧失可能由癫痫所致，也可能由晕厥引发，往往导致临床上对两者的鉴别困难。我们结合病例就癫痫导致的晕厥与心律失常导致的伴抽搐的晕厥鉴别诊断的相关内容进行讨论。
男性，57岁，既往有高血压病史多年，有慢性肾病史和贫血病史。曾经发生过室速电风暴，心脏骤停病史，有慢性充血性心力衰竭病史，射血分数10%，接受了ICD植入。
本次因为发作了肌肉抽搐症状，伴有短暂晕厥被家人送至急诊就诊。患者妻子目睹了他在症状发作时身体阵挛性痉挛，患者自述症状发作前始无明显原因间断感心前区不适，否认胸痛，大汗、肩背部疼痛等；患者喝了一杯凉水后感到恶心、头昏，继而出现意识丧失。头部和颈项肌肉强直，四肢肌肉抽搐，症状持续10-20秒，患者神志恢复正常，感气短，舌头被自己咬伤。无眼球震颤，无大小便失禁。近段时间内类似症状发生了两次。本次为进一步诊治来急诊就诊。
进入急诊科后完善相关检查，实验室检查结果见表1。入院后根据患者的临床表现初步考虑诊断为癫痫发作导致脑缺血；结合患者既往病史需要考虑与心源性晕厥（室性心律失常导致）进行鉴别诊断。进行ICD的程控可以见到有几次室速/室颤时间发作，发作时间与患者发生晕厥伴抽搐症状一致，几次室性心律失常事件均被ICD有效终止（见图1）。证实该患者几次晕厥为恶性心律失常导致的心源性晕厥。患者收入CCU，纠正电解质并应用胺碘酮后病情稳定。
表1：实验室检查结果
图1：ICD程控可见患者发生室速事件被识别并经Shock终止
造成此患者与癫痫鉴别诊断困难的原因包括：
①晕厥发作时伴全身性肌阵挛样运动；
②症状发作时有咬舌行为；
③在短周期重复的昏厥的情节。
癫痫发作时通常伴随心血管变化。对癫痫性晕厥的诊断支持包括站立位情况下的首次发作，部分患者晕厥开始前发生肌肉痉挛，每次脑缺血的事件不超过一分钟。在癫痫症状发作间期，患者神志清楚。发作前有晕厥前驱症状。
而在其他原因如心源性晕厥患者中短暂的意识丧失是晕厥的重要特征，但多灶性肌阵挛、强直性痉挛、扭转性眼球运动及肌强直也均可以出现在晕厥发作过程中。
晕厥和癫痫均是临床常见症状。由于两者均可表现为短暂性意识丧失、肢体抽搐或自主神经样发作，往往导致临床上对两者的鉴别困难。临床上晕厥与癫痫的鉴别诊断困难。意识丧失、抽搐和姿势性肌张力丧失可能由癫痫所致，但也可能由晕厥引发。这就需要我们仔细的询问患者病史及旁观者对发作表现的描述，一些特定的检查如直立倾斜试验、植入式心电监测对诊断也很有帮助，而心内科与神经科医师的联合诊治也为最终的正确诊断提供了良好的机会。本例患者因为植入ICD，由心内科医师通过程控就获得了准确的诊断信息。
出现晕厥/抽搐时的鉴别诊断：
当患者意识丧失时,常需要鉴别是晕厥还是癫痫。晕厥可由多种心源性疾病所致，如：
①左心室流出道梗阻：主动脉瓣狭窄、肥厚性梗阻型心肌病；
②右心室流出道梗阻：肺栓塞、肺动脉高压、法洛四联症；
③静脉返流受阻：上腔静脉阻塞、张力性气胸、缩窄性心包炎；
④房性心动过速、房颤、房扑；
⑤心脏传导阻滞：Ⅱ级或Ⅲ级；
⑥房室结通路附属的：Wolff-Parkinson-White综合征；
⑦室性心动过速、室颤；
⑧长QT综合征；
⑨钠钾离子通道异常。
癫痫发作可分为特发性癫痫发作、症状性癫痫发作和心因性非癫痫性惊厥。症状性癫痫发作主要可由肿瘤、血管疾病、创伤、感染、神经退行性变、高热惊厥、高血压脑病、电解质紊乱、代谢性疾病和中毒等造成。
抽搐是不随意运动的表现,是神经-肌肉疾病的病理现象,表现为横纹肌的不随意收缩。
40岁以上的患者常由癫痫、心律失常、高血压等心脑血管系统疾病引起抽搐。重度心律失常如病态窦房结综合征、中毒导致的心律失常等常可引起抽搐,患者常伴有心力衰竭、休克、黑朦、血压下降或是呼吸心脏骤停等。
因此,出现抽搐是不仅应注意神经系统的情况,还需观察心率血压的变化,以便及时处理。另外,癫痫发作时脑电图可见高度节律性异常放电,而晕厥期间脑电图表现为脑电活动频率变慢和低平。晕厥发生时出现的姿势性张力丧失对于晕厥诊断很重要。癫痫是脑部神经元高度异常放电所致，癫痫发作时大多不会出现此种变化,仅见于失张力发作。
意识丧失问卷调查和评分系统：
癫痫发作与心源性晕厥的鉴别可参考意识丧失问卷调查和评分系统（见表2）：
如果评分≥1,则癫痫可能性大;如果评分＜1,则心源性晕厥可能性大。评分标准为：醒来后发现舌咬伤评分为2；记忆错构评分为1；意识丧失时伴随情绪紧张评分为1；发作时头部扭转评分为1；无反应、特殊体态、肢体运动或失忆任何其一评分为1；发作后意识混淆评分为1；头晕眼花评分为-2；发作前出汗评分为-2；发作与长时间站立或久坐有关评分为-2。
表2：意识丧失问卷调查和评分系统
注：评分≥1,则癫痫可能性大;如果评分＜1,则心源性晕厥可能性大
心电监测及脑电图对于晕厥和癫痫的鉴别诊断：
采用同步心电监测有利于晕厥和癫痫的鉴别诊断。室性心律失常开始后9～20秒，同时收缩压改变10—35mmHg，即可出现意识丧失。
通过眼球按压可以使患者出现发作性意识丧失，发现心脏停搏超过14秒即出现1～2次全面性肌阵挛发作，接着出现全面性强直性收缩，类似于去大脑强直。晕厥期间描记的脑电图可反映全脑的低灌注程度。晕厥开始时，脑电图背景节律可能变慢，接着出现高波幅活动，持续脑灌注不足会出现脑电图波幅低平，随着脑缺血改善，脑电图逐渐恢复正常。有报道心脏停搏所致的全脑急性缺血后5秒，脑电图即可能出现上述改变。也有报道意识丧失持续的时间为5～秒不等，发作后意识模糊持续时间小于30秒。
由此可见晕厥所致意识障碍及发作后意识模糊持续时间均非常短暂，而癫痫所致意识障碍时间相对较长，多数持续为几分钟，发作后意识模糊可持续数小时，甚至几天。此为二者重要的临床鉴别点。
因此对于部分鉴别困难者，应首选同步心电监测。单纯的心电监测可以解释部分患者的病因，但分开检查只能得出孤立结论，无法分析心脑疾病的相关性。对于同时有脑和心脏临床表现的患者，尤其是伴有心律失常的癫痫或心律失常性晕厥，同步心电监测对提高患者的诊断准确率，减少误诊，防止心源性猝死，指导治疗具有重要意义。
同时患心律失常与癫痫时的处理：
心律失常是一种系统性疾病,由其所致的低心输出量和神经激素的激活将影响身体各个器官,尤其是脑。因此,仅限于心脏的治疗可能难予成功。
考虑到心脑的双向影响关系,在严重心律失常时常需评估脑的功能(如是否并发癫痫),然后来确定诊断和治疗方案。
①作用于心脏与脑的共同离子通道的药物：钠通道:常用的许多局麻药、抗心律失常药及抗癫痫药都有阻断钠离子通道的作用,几乎所有钠离子通道阻断剂足量使用均有饱和结合位点的抗交感神经作用。如果使用组织选择性药物可以在不导致心律失常和神经系统疾病的基础上止疼；钙通道：苯烷胺类(维拉帕米),苯并硫氮类(地尔硫),二氢吡啶类,芋螺毒素类,加巴喷丁类药物。
②作用于相互联系的神经:迷走神经电刺激(vagusnervestimulation,VNS):主要用于临床难治性癫痫、心肌梗死、孤独症谱系障碍、帕金森、抑郁和肥胖等疾病的治疗。一些研究发现VNS可以通过增强迷走神经的神经活动来调节自主神经系统的不平衡,改善心肌纤维化和重构，且迷走神经大约含有80%的传入纤维,传入纤维可直接或间接通过孤束核及其上行网状系统到达下丘脑、杏仁核、海马复合体及弥漫性投射至大脑皮层,因此间歇VNS可抑制或终止神经活动,达到治疗癫痫的作用。
在癫痫、晕厥等状态下心脑之间的相互联系已经引起北京哪个医院治疗白癜风比较好白癜风根治的方法
