危重病与休克中的器官交互作用

危重病与休克中的器官交互作用

山东医院刘清岳孙甲君

重症行者翻译组

器官之间的交互作用是最常用来解释MODS进展的一种机制，然而，这个概念模糊不清并且可能包含着很多不同的器官交互作用机制，本文回顾了器官交互作用的概念，并重点阐述其真正的临床意义。

多器官功能衰竭(MOF)，更准确地说是多器官功能不全综合征(MODS),反映的是器官损伤程度的级别，是危重症的特征性表现之一。MODS常常是循环性或感染性休克进一步发展的结果，或者是大手术过程中器官低灌注和全身炎症反应的严重并发症。即使入住ICU的原因只是单一器官需要支持治疗，但患者不可避免地存在着潜在的其他脏器功能不全，或者直接由于原发疾病引起，或者是原发疾病的远隔器官损害,或是镇静、有创机械通气等治疗措施所导致的医源性二重损伤。对不同脏器功能支持手段之间相互矛盾的处理是现代重症监护治疗急需解决的问题,危重病专家们非常清楚地意识到:额外“脏器衰竭”的存在与获得显著增加危重病人死亡的风险。长期以来，人们已充分认识到早期有效治疗原发病同时并避免继发性损伤的重要性、从而阻止病人陷入进行性器官功能障碍及死亡的漩涡。最近，大家对器官功能不全本身及其治疗对其他器官系统的双重影响产生了兴趣，并将其定义为“器官交互作用”。此概念的背后包含着两个重要含义:　第一,器官损害如此之严重,远比不同器官功能不全简单叠加而难治得多；第二,可能存在着器官之间的交互作用特有的病理生理机制,并以此作为特异性干预治疗的靶点。然而，虽然“器官交互作用”这一术语被广泛应用，但对其缺乏深入理解。显然，器官间的“交互作用”是多细胞生物体正常生理的一部分，通过该生理机制整个机体维持着内环境的稳定。这类机制包括器官之间神经和内分泌信号传递以及某些生理参数的直接作用,如血压、动脉氧含量对远隔器官功能的影响。这一内稳态机制的破坏是危重病人的另一显著特点。此外，多器官对炎症的协同反应是对损伤生理反应的一部分，但也代表了生物体各系统之间的一种交互作用形式。当一个器官的反应对另一个器官的功能有害的时候,此器官交互作用即是一种病理形式,这也是人们一直最感兴趣的焦点。不应忘记的是，器官间正常生理交互作用的丧失可能在多器官功能障碍的进展中扮演着同样重要的角色。

“器官交互作用”这一术语应用广泛，但缺乏深入了解。

对临床医生而言，如何来区分病理性的器官交互作用和一般意义的MODS?病理性的器官交互作用其实是MODS发生或加重的一种机制。MODS的发生可以与全身性的损害同步进行，例如脓毒症或失血性休克可以同时影响全身多个器官。在这种情况下，这些影响器官灌注供需失衡的机制以及对循环‘损伤相关模型分子’(DAMPs)或‘病原体相关模型分子’(PAMPs)的炎症反应又同时对多个器官产生影响(图1a)。相反，多器官功能障碍亦可由一个器官的严重损伤引起，并以器官交互作用的形式导致其他一些器官出现功能障碍，心源性休克的全身损害就是一个典型的例子(图1b)。然而，无论MODS是序贯发生还是同时平行发生，器官损伤和器官功能障碍对其他器官功能影响的双重作用是MODS进展的一个关键因素，最终导致顽固性休克和死亡。除了急性器官功能障碍外，慢性器官疾病可能在危重病人MODS发展过程中发挥重要的调节作用(图3)。首先，由于远隔器官损伤而发生器官衰竭的风险增加，既可表现为慢性病变器官功能失代偿(例如因脓毒症慢性肝脏疾病失代偿),亦可表现为其他器官急性损伤的获得(例如慢性肝脏疾病或心脏疾病更容易导致急性肾损伤)。最后，我们不能忽视一个器官功能障碍的治疗对其他器官系统的影响，如机械通气、镇静、肾脏替代治疗和体外膜氧合等干预措施，这些措施对某一器官功能的支持可能是必不可少的,但这种支持治疗可能对其他器官系统带来意外伤害，而其他器官功能障碍亦可能使原支持治疗的应用变得更为复杂，这个过程也叫作所谓的“人工器官交互作用”(Husain-Syedetal.)。当然,在大多数情况下危重症的许多或所有上述机制共同存在,以至于典型的MODS部分是续贯发生,部分是在一些慢性共存疾病基础上的平行发生,并因器官损伤和器官支持治疗的双向交互作用而变得复杂多变。

鉴于病理性器官交互作用的多样性，多种机制被用于解读也就不足为奇了。广义上，这些可以被认为是释放到循环中的炎症介质的远隔器官效应，以及一个器官的生理功能紊乱直接影响其他器官(例如心力衰竭导致的低灌注)或通过神经/内分泌病理生理作用间接影响其他远隔器官(Imaietal.)。MODS器官交互作用的概念首先在肺损伤病人中引起广泛兴趣,肺损伤时来自于损伤肺泡上皮表面的大量炎症介质释放入血被认为是导致MODS远隔器官损伤的主要原因,例如急性肾损伤、心血管系统损伤及胃肠道功能损伤与ARDS高死亡率相关(Husain-Syedetal.)。更重要的是，这种情况下炎症介质既可能是原发肺损伤的结果,亦可能是机械通气的继发损害,而机械通气又是原发性呼吸衰竭治疗所必需。相似的情况还有，由于缺血再灌注引起的急性肾损伤已被证实可介导炎症反应,从而导致继发肺损伤并可能触发器官损害的恶性循环(图2)。另外，除了肺和肾以外,消化道也可能在MODS的发生发展中扮演着重要角色(Koetal.)。由于缺血、静脉充血或炎症导致的原发或继发性消化道损伤以及门脉高压或尿毒症的慢性作用，可以促使肠道菌群移位和PAMPs的全身释放。相反，器官间病理性交互作用的很多生理机制可见于各种形式的心肾综合征,很好地反映了心功能不全对肾脏的急性或慢性作用，反之亦然。这包括：心脏功能障碍对肾血流的正面和负面影响；急性和慢性心脏、肾功能衰竭时出现的神经内分泌异常，特别是液体超负荷对两个器官系统均具有不利影响。炎症介导机制在心肾交互作用中也起到一定的作用，例如慢性肾脏疾病中促炎因子水平增加（Husain-Syedetal.)。最近，这种心肾模型已被延伸到心肺肾综合征,反映了心脏、肺脏和肾脏之间的交互作用。然而，尽管这些综合征对于阐明疾病机制非常有用，但将患有复杂并进展性疾病的患者分类到急慢性多器官综合征的复杂级别之中是否对其治疗有用仍值得怀疑。

除了各种多器官功能损害综合征复杂分级的研究进展，亦有研究更多

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