论著ABC时间管理在腹部挤压伤合并创

▲ 　　将年1月-年12周急诊科收治的24例腹部挤压伤合并创伤性休克的患者作为对照组，将年1月-年12月收治的29例腹部挤压伤合并创伤性休克的患者作为观察组。对照组：男性16例，女性8例；平均年龄(39.04±14.92)岁；其中实质脏器破裂出血12例，空腔脏器破裂8例，两者均有损伤4例；合并胸部损伤6例；合并骨盆骨折2例。观察组：男性18例，女性11例，平均年龄(39.66+12.06)岁；其中实质脏器破裂出血15例，空腔脏器破裂8例，两者均有损伤6例；合并胸部损伤7例，合并骨盆骨折3例。两组在性别、年龄、人院时休克分期及伴发腹部以外脏器损伤情况方面无统计学差异(P0.05)，具有可比性。对照组、观察组患者损伤程度采用损伤严重程度评分(ISS)，轻伤ISS≤16，其中对照组8例，观察组8例；重伤ISS16，对照组3例，观察组5例；严重伤ISS25，对照组1例，观察组1例。ISS评分显示对照组与观察组无统计学差异。

2护理方法

　　课题小组通过文献研究和实地调研后，将腹部挤压伤合并创伤性休克的急救措施进行统计、整理和归纳，经小组讨论，对相关急救措施按紧急程度进行ABC分类[1-2]，形成专家咨询表，经两轮专家咨询，最终形成腹部挤压伤合并创伤性休克不同阶段的ABC急救策略，并应用于临床实践。A类为重要而紧急的急救措施，必须认真执行；B类为较重要但不紧急的护理措施，可以暂缓去执行；C类为不重要也不紧急，可以在有时间的时候完成或请他人协助完成。在院前急救、院内抢救和手术后ICU复苏阶段，对29例患者均实施ABC时间管理急救方法，在较短的时间内完成A类工作。

2.1院前急救阶段

(I)A类急救措施：急诊科护士随急救车抵达现场后，立即与医生一起进行简单的饬情评估，监测生命体征；保持呼吸道通畅，必要时协助医生气管插管，给氧吸人4-8L/min；立即建立2条以上的静脉通道，遵医嘱给予生理盐水快速扩容，30-60min内给予-mL的液体，未明确有无挤压综合征前不宜给予平衡液；有明显出血者给予简单有效的止血，必要时使用休克裤；伤肢简单固定，合并骨盆骨折者给予外固定架，防止继发损伤发生；快速将患者置于板式担架，妥善固定，快速转运至急诊科进一步急救。

(2)B类急救措施：取合适的体位，休克者取中凹位，对有下肢挤压伤者不宜抬高下肢，防止血栓上移；做好疼痛护理，腹部挤压伤未明确诊断前不宜使用止痛剂，以免掩盖病情。

(3)C类急救措施：皮肤护理、健康教育和心理护理可以暂缓进行，大规模伤亡事件时，可由专业的心理援助专家进行心理干预。

2.2院内急救阶段

(I)A类急救措施：患者进入急诊科，立即转入抢救区进行急救。护士立即进行心电监护，吸氧，动态观察生命体征变化，继续扩容补液治疗；血压持续性下降或补液后不升，立即与医生沟通；观察尿量及尿液颜色，若发现患者出现肌红蛋白尿，或每小时尿量少于30mL，警惕患者发生挤压综合征和急性肾衰竭，早期给予补血补液，便用5%碳酸氢钠溶液mL碱化尿液和给予利尿剂；留置胃管、尿管，做好急诊剖腹探查的准备，早期胃肠减压有助于降低腹腔间隙综合征的发生；观察患者腹痛情况，协助医生进行诊断性腹腔穿刺，穿出血性液或肠内容物，紧急手术。

(2)B类急救措施：协助采血，急查血球分析、血凝分析、肝肾功和血淀粉酶，必要时进行血气分析；合并血气胸者，协助医生进行胸腔闭式引流；明确诊断后，遵医嘱使用镇静止痛剂。

(3)C类急救措施：在手术或特殊检查、处置时与家属进行良好的沟通，健康教育和心理护理可以在患者手术后，情况稳定后进行。

2.3ICU复苏阶段

(I)A类急救措施：病情较重的患者，早期进入ICU复苏，重点做好纠正低体温和代谢性酸中毒、防治凝血功能障碍。生命体征监测，注意保暖，保持室温24-28℃，使用加热毯等，积极纠正低体温并观察患者神志变化；动态监测凝血功能，观察皮肤瘀斑、伤口渗血及m凝血时间的变化等，积极防治弥散性血管内凝血(DIC)；必要时呼吸机支持治疗；积极纠正酸中毒，遵医嘱使用抗炎、止血、纠酸等药物，必要时输血、血浆、白蛋白等。

(2)B类急救措施：加强并发症的观察与护理，注意有无腹腔间隙综合征和挤压综合征，m观少尿、肌红蛋白尿和尿素氮明显升高者，积极进行床边血滤，纠正急性肾衰；做好基础护理和安全护理，预防意外脱管、跌倒／坠床及压疮等。

(3)C类急救措施：做好健康教育和心理护理，包括患者及家属。

3观察指标

　　观察两组患者的院前急救时间、住院天数和治愈率情况，并进行统计学分析。

4统计学分析

　　使用SPSS17.0进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P0.05为差异有统计学意义。

　　观察组利用ABC时间管理方法，抢抓重点，在患者的院前急救时间、住院天数和治愈率等方面均优于对照组，差异有统计学意义(P0.05)，见表1、2。

　　腹部挤压伤往往为闭合性腹部损伤，临床中患者病情隐匿，变化快，常伴有多个部位脏器损伤，而合并创伤性休克的患者病情变化更快，也更为复杂。挤压伤多见于地震、塌方、交通事故等，现场往往人员较多，如何在较短的时间内快速、准确地完成急救任务，有效地救助生命成为急诊科工作人员研究的课题。

　　ABC时间管理帮助护士将纷繁复杂的任务分为A、B、C三类，使急救过程程序化，抓住任务的关键，在急救的全过程内体现大局观、全局观，提高了有效急救时间，降低了死亡率，提高了治愈率。本研究显示，观察组患者的院前急救时间、住院天数短于对照组，治愈率明显高于对照组。

　　在院前急救阶段迅速评估伤情，监测血压并快速扩容治疗，以正确的方法搬运，快速转入院内进一步治疗。本研究与荣翠月[3]的研究基本一致，认为时间环节管理可以使现场急救的有效抢救时间缩短，使多发伤患者在院前急救中得到有效的现场急救、护理及快捷、安全的转运，为进一步治疗创造有利的条件。

　　在院内急救阶段，护士要严密监测生命体征变化，控制性补液并积极完善术前准备，积极剖腹探查止血。控制性液体复苏可以减少出血量，提高救治率[4-7]。血压应维持在～个较低水平，直至彻底止血，是既往液体复苏方法的改进。汪伟等[8]认为在失血性休克时，与0.9%氯化钠注射液、羟乙基淀粉液相比，75g/L高渗氯化钠溶液复苏在抗休克、抗感染方面效果更优，推荐选用高渗氯化钠溶液。

　　Parr和Alabdi[9]强调ICU治疗阶段的一个重要目的是对致死三联征的积极处理，尽早转入ICU进行复苏治疗，改善或纠正“致死三联征”（即低体温、代谢性酸中毒和凝血功能紊乱）。迅速的复温有利于恢复凝血过程中辅助因子发挥正常功能，有助于控制出血和清除乳酸酸中毒。在手术室以及转入ICU过程中，尽量减少患者体温的丧失，室温应控制在29℃左右，覆盖加热毯，输液管道采用加热控温装置，外环境的升温有助于机体被动升温，最大程度地减少低温导致机体的继发损害；当患者体温逐渐达到37℃时，机体的复苏才能顺利进行，有助于凝血功能的恢复和机体内环境和细胞内的代谢。呼吸机辅助通气有助于降低肺损伤和ARDS的发生，改善通气，增加氧合，进而改善代谢性酸中毒。因此，在ICU复苏阶段，护士在继续监测生命体征变化的基础上，积极的复温、呼吸机辅助呼吸有助于纠正“致死三联征”，提高复苏成功率。

[1]方良玉，陈水红，吴爱青，等．基于ABC分类法的急诊室外勤服务项目优先次序框架构建[J]．护理与康复，，15(1)：53-56．

[2]陆皓，张华，李娟，等．医院文职护士灾害救护核心能力体系的构建[J]．中华护理杂志，，48(4)：

[3]荣翠月．时间环节管理在多发伤病人院前急救中的应用[J]．全科护理，，13(19)：-.

[4]KrauszMM.HirshM.Bolusversuscontinuousfluidresus-citationandsplenectomyfortreatmentofuncontrolledhem-orrhagicshockaftermassivesplenicinjury[J].trauma,3，55(1)：62-68.

[5]XiaoN,WangXC,DiaoYF,etal.Effectofinitialfluidre-suscitationonsubsequenttreatmentinuncontrolledhemor-thagicshockinrats[J].Shock,4.21(3):-.

[6]萋宋，艾宇航．围手术期失血性休克评估及治疗的有关问题[J]．中国实用外科杂志，，34(2)：-．

[7]曾凡源，邓曾斌，胡民坚，等．限制性液体复苏抢救非控制性失血性休克临床观察[J]．中华实用诊断与治疗杂志，，28(1)：51-52．

[8]汪伟，谭佳颖，赵峰，等．氯化钠溶液对创伤失血性休克液体复苏临床疗效的Me工a分析[J]．中华创伤杂志，，28(4)：-．

[9]ParrMJ,Alabdit.Damagecontrolsurgeryandintensivecare[J].Injury,4,35(7):-.

来源：医学空间战略合作伙伴《创伤外科杂志》，838新疆，石河子大医院，作者——郝继梅、林陶玉、徐瑾媛等，武礼琴，E-mail:

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