心肌标志物及其临床意义

心肌梗塞（acutemyocardialinfarction，MI）：是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、心肌标志物增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。属冠心病的一种严重类型。

急性心肌梗塞（AMI）：是冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应的心肌细胞发生严重而持久的急性缺血性坏死。临床上可有严重而持久的胸痛、急性心力衰竭、休克、严重心律失常等表现，伴有低热、白细胞升高、血沉加快等，常可见特征性的心肌标志物及心电图动态改变。一般将发病4--8周以内的急性心肌缺血性坏死称为急性心肌梗塞，病情危重，死亡率高。中老年人的常见急症。急性心肌梗塞的急救时间为降低死亡率的关键。

心肌标志物(cardiacbiomarkers)：是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反映心肌损伤及其严重程度，因而可以用作心肌损伤的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志。心脏标志物正常情况下，主要或仅存在于心脏，在心脏或心血管异常情况下由心脏大量释放。

心肌梗死被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡(坏死)。心肌坏死可以通过血液中出现的从受损心肌细胞中释放的不同蛋白来识别。

目前描述最多、应用最广的心肌坏死生物标志物包括肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)、肌红蛋白（Myo）、心肌肌钙蛋白I和T(cTnI，cTnT)。

应用概况

“心梗三项”主要包括三个指标：肌钙蛋白cTnI（广泛用于临床对心肌损伤及不稳定心绞痛的检测）、肌红蛋白Mb（是检测心肌梗死的早期指标，一般用于评价患者是否有并发症及再梗死）、肌酸激酶同工酶CK-MB（是诊断急性心肌梗死和确定有无心肌梗死的重要指标）。

“心梗三项”是目前公认的比较好的心肌损伤标志物，对于诊断心肌梗死、评价溶栓治疗的效果、评价再栓塞或栓塞范围及危险程度都具有重要的意义。

肌红蛋白（MYO）：

Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2％。Mb分子量小，且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，Mb是AMI发生后出现最早的可测标志物之一。临床上多采用单克隆抗体建立的免疫学方法测定其活性。

Mb临床意义：

血清Mb是在急性心肌梗塞发生后出现最早的标志物，发病1-4小时开始升高，6-7小时达到高峰，24小时恢复正常。Mb的阴性预测价值为％，在胸痛发作2-12小时内，如Mb阴性可排除AMI。而且Mb消除很快，因此还是判断再梗死的良好指标，但同时也说明窗口期比较短。

Mb峰值的高度与心肌损伤或坏死的范围、预后成正比。峰值越高，表示损伤或坏死的范围越大，Mbug/L为预后不良的指征。

升高还可见于缺血性心肌病、心绞痛、心肌损伤、心源性休克、出血性休克、肌营养不良症、多发性肌炎与皮肌炎、进行性肌萎缩、甲状腺功能减退、药物所致肌病等。在肾功能不全、烧伤、乙醇中毒、糖尿病酸中毒时血与尿肌红蛋白水平也升高。由此可见，Mb特异性差。

肌钙蛋白(CTn)：

心肌肌钙蛋白CTn是由结构和功能各不同的3个亚单位(CTnT、CTnI、CTnC)组成,参与肌肉收缩和舒张过程中钙离子激活的调节蛋白。CTnT的作用是将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋白结合在一起;CTnI是肌钙蛋白与肌凝蛋白横桥之间结合的有效抑制物。CTnT和CTnI为心肌细胞特有,分游离和结合两种形式存在于心肌细胞中,当心肌细胞缺血受损时,游离型CTn迅速透过细胞膜释放入血,出现一个偏低的峰,所以CTn的早期阳性率较高。当发生持续性或不可逆损伤时,心肌细胞坏死,肌丝降解,引起结合型CTn释放,出现第2个峰且在血

肌钙蛋白临床意义：

1、心肌肌钙蛋白在AMI后2小时就能在血清中测出，12-48小时达高峰.临床上主要用于急性心肌梗死的诊断，而且能检测微小损伤。

2、有较长的窗口期，TnT长达7天，TnI长达10天，甚至14天，有利于诊断迟到的急性心肌梗塞和不稳定心绞痛、心肌炎的一过性损伤。

3、双峰的出现，易于判断再灌注成功与否。

4、肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。胸痛发作6h后，肌钙蛋白浓度正常可排除急性心肌梗塞。

不足之处:

由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差

肌酸激酶CK：

CK是心肌中重要的能量调节酶，主要存在于需大量耗能的器官物质中，红细胞中几乎没有，是由M和B两个亚基组成的二聚体。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉内同工酶的比例不同，CK-MB占心肌总CK的15％-25％。各个同工酶存在的分布表:

组织

CK-MM(%)

CK-MB(%)

CK-BB(%)

骨骼肌

98.9

1.1

0.06

脑

0

2.7

97.3

心脏

78.7

20

1.3

胃

4.3

0

95.7

小肠

12

8

80

肾

2.8

0

97.2

肝

0

0

CK-MB临床意义：

1、CK-MB对AMI的敏感性和特异性均较高，是诊断AMI的最佳血清酶指标。AMI发病后3—8小时血清中CK、CK-MB增高，24h达到高峰，2—3日恢复正常。CK-MB的特异性和敏感性都高于总CK，故CK-MB和CK常同时测定，这样更有助于疾病的诊断和病情进展的分析。

2、用于较早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再梗死。CK升高的程度与梗死的面积成正比。而且CK-MB高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成功。

3、肌营养不良，多发性肌炎CK-MB活性也升高。

CK作为AMI标志物的缺点：1、早期诊断阳性率不高,AMI患者入院后6h内，总CK活性最佳临界点仅能达到58%的敏感性和62%的特异性，CK-MB可用于AMI早期诊断

2、特异性较差，特别难以与骨骼肌疾病、损伤鉴别

3、对心肌微小损伤不敏感

Circulation报导：5例病人，其中例经CK-MB、cTnI及Myo联合确诊为MI，如单一指标检测，Myo单个心肌损伤指标，仅能确诊例、占49%；CK-MB为例、占46%；cTnI为例、占57%，不可避免地造成漏诊和误诊。

肌酸激酶及肌酸激酶同工酶在体内含量由高到低依次为：

骨骼→心肌→脑→子宫→膀胱→前列腺肝

乳酸脱氢酶（LDH）及同功酶在体内广泛分布，主要在肾中，其次分布在心肌、骨骼肌、肝、脾、胰、肺中。

天门冬氨酸氨基转移酶（AST）广泛分布于人体各组织、器官中，主要在心、肝、骨骼肌、肾、胰、脾、肺中，其中以心肌细胞含量最丰富。

α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）主要存在于心、肾中。

由分布及含量可以看出，这些心肌酶的心肌特异性不高。在利用心肌酶谱判定患者是否心肌损伤时还需要考虑患者的骨骼肌是否存在异常表现。

AMI的血清心肌标志物及其检测时间

Mb

cTnI

cTnT

CK

CK-MB

AST＊

出现时间（h）

1～2

4-6

4-6

6

3～4

6～12

％敏感时间（h）

4～8

8～12

8～12

8～12

峰值时间（h）

4～8

10～24

10～24

24

10～24

24～48

持续时间（d）

0.5～1

5～10

5～14

3～4

2～4

3～5

临床应用1、更加频繁的早期检测肌钙蛋白和/或CK-MB，尤其是联合检测肌红蛋白，可以帮助尽早诊断出心肌梗死并且有利于尽早启动治疗；

2、有助于急性冠脉综合征的早期诊断及危险分层；

3、检测心脏手术造成的心肌损伤；

4、各种胸痛原因的鉴别诊断。

5、心肌梗死面积预估,AMI后溶栓和介入治疗的指示物

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