5ik4考点分享护士支气管扩张病人

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支气管扩张病人的护理

支气管扩张是指直径大于2mm的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的慢性异常扩张。临床特点为慢性咳嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯血。病人多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。

一、病因

1.支气管-肺组织感染

是支气管扩张最常见的原因。

2.支气管阻塞

肿瘤、异物、感染、支气管周围肿大的淋巴结或肺癌的压迫可使支气管阻塞导致肺不张，胸腔负压直接牵拉支气管管壁，导致支气管扩张。

3.支气管先天性发育障碍和遗传因素

支气管先天发育障碍，如巨大气管-支气管症。Kartagener综合征（支气管扩张、鼻窦炎及内脏转位）、先天性软骨缺失症、支气管肺隔高症、肺囊性纤维化、遗传性α1抗胰蛋白酶缺乏症、先天性免疫缺乏症等也可伴有支气管扩张。

4.全身性疾病

类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、人免疫缺陷病毒(HIV)感染等可同时伴有支气管扩张。另外，支气管扩张可能与机体免疫功能失调有关。

二、临床表现（★★★）

1.症状

（1）慢性咳嗽、大量脓痰

痰量与体位改变有关，其严重度可用痰量估计：每天少于1Oml为轻度；每天在10～ml为中度；每天多于ml为重度。感染时痰液静置后出现分层的特征：上层为泡沫，下悬脓性成分；中层为混浊黏液；下层为坏死组织沉淀物。厌氧菌感染时痰有臭味。

（2）反复咯血

咯血程度不等，从痰中带血至大量咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围有时不一致。部分病变发生在上叶的“干性支气管扩张”的病人，可以反复咯血为唯一症状。

（3）反复肺部感染

特点为同一肺段反复发生感染并迁延不愈。

（4）慢性感染中毒症状

可出现发热、乏力、食欲不振、消疫、贫血等，影响儿童的发育。

2.体征

早期或干性支气管扩张肺部体征可无异常，病变重或继发感染时，在下胸部、背部可闻及固定而持久的局限性粗湿哕音，有时可闻及哮鸣音，部分病人伴有杵状指（趾）。

慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血是支扩的主要症状。

三、辅助检查

1.影像学检查

支气管柱状扩张的典型X线表现为轨道征，囊状扩张的特征性改变为卷发样阴影，感染时阴影内出现液平面。胸部CT检查显示管壁增厚的柱状或成串成簇的囊状扩张。支气管造影主要用于准备外科手术的病人。

2.纤维支气管镜检查

有助于发现出血部位或阻塞原因。

四、治疗原则（★★）

支气管扩张的治疗原则是保持呼吸道引流通畅，控制感染，处理咯血，必要时手术治疗。

1.保持呼吸道通畅

（1）祛痰药溴已新8～16mg或盐酸氨溴索30mg，每天3次。

（2）支气管舒张药支气管痉挛时，用β2受体激动剂或异丙托溴铵喷雾吸入，或口服氨茶碱及其缓释制剂。

（3）体位引流根据病变部位采取相应的体位引流。

（4）纤维支气管镜吸痰体位引流排痰效果不理想时使用。

2.控制感染

是急性感染期的主要治疗措施。轻症者可口服阿莫西林0.5g，每天4次，或第一、二代头孢菌素。重症者常需静脉给药，如头孢他啶、头孢吡肟和亚胺培南等。厌氧菌混合感染加用甲硝唑（灭滴灵）或替硝唑，或克林霉素。

3.手术治疗

适用于反复呼吸道急性感染或大咯血，病变局限在一叶或一侧肺组织，经药物治疗无效，全身状况良好的病人，可考虑手术切除病变肺段或肺叶。

保持呼吸道通畅，控制急性期感染，必要时手术治疗。

五、护理问题

1.清理呼吸道无效

与痰多黏稠和无效咳嗽有关。

2.潜在并发症

大咯血、窒息。

3.营养失调

低于机体需要量，与慢性感染导致机体消耗和咯血有关。

4.焦虑

与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。

5.有感染的危险

与痰多、黏稠、不易排出有关。

六、护理措施（★★★）

1.休息和环境

急性感染或病情严重者应卧床休息。保持室内空气流通，维持适宜的温湿度，注意保暖。

2.饮食护理

提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，保证摄入足够水分，每天0ml以上，可稀释痰液，利于排痰。

3.病情观察

观察痰液的量、颜色、性质、气味和与体位的关系，痰液静置后是否分层，记录24小时痰液排出量。观察咯血的颜色、性质及量。病情严重者需观察病人缺氧情况，是否有发绀、气促等表现。

4.体位引流

（1）引流前准备

向病人解释体位引流的目的、过程和注意事项，监测生命体征和肺部听诊，明确变部位。引流前15分钟遵医嘱给予支气管扩张剂。

（2）引流体位

原则上抬高患部位置，引流支气管开口向下，有利于潴留的分泌物随重力作用流人支气管和气管排出。知道病人在饭前、饭后或鼻饲后1～3h作体位引流，每日2~3次，每次15~20分钟。

（3）引流后护理

帮助病人采取舒适体位。保持口腔清洁，减少呼吸道感染的机会。观察病人咳痰的情况，如性质、量及颜色，并记录。听诊肺部呼吸音的改变，评价体位引流的效果。

（4）用药护理

按医嘱使用抗生素、祛痰剂和支气管舒张药。

5.大咯血、窒息的处理

对大咯血者，加强心理护理，绝对卧床休息，禁食，多饮水，保持呼吸道通畅，密切观察病情，注意阻塞性肺不张、肺部感染及休克等并发症，尽早发现窒息先兆，准备好抢救物品，及时配合抢救。年老体弱、肺功能不全者应用镇静剂和镇咳药后，注意观察呼吸中枢和咳嗽反射受抑制情况，早期发现因呼吸抑制导致的呼吸衰竭和血块不能咯出引起的窒息。

环境温湿度适宜，多饮水稀释痰液，观察咳痰咯血和缺氧情况，进行体位引流，大咯血和窒息及时抢救。

七、健康教育

1.疾病知识指导

帮助病人和家属了解疾病发生、发展与治疗、护理过程，制定长期防治计划。指导病人自我监测病情。

2.生活指导

鼓励病人参加体育锻炼，建立良好的生活习惯，以维护心、肺功能状态。

3.预防呼吸道感染

积极防洽百日咳、麻疹、支气管肺炎、肺结核等呼吸道感染；及时治疗上呼吸道慢性病灶（如扁桃体炎、鼻窦炎等）；避免受凉，预防感冒；减少刺激性气体吸入。

4.清除痰液

指导病人及其家属学习和掌握有效咳嗽、胸部叩击、雾化吸入及体位引流的排痰方法。

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