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图文并茂无创正压通气的临床应用
无创正压通气（Noninvasivepositivepressureventilation，NPPV）的研究始于20世纪30年代，目前常用于急慢性呼吸衰竭的治疗。
所有实施NPPV的医疗保健人员，必须熟悉相关患者的选择标准、现有设备的性能以及恰当的参数设置等。
何谓无创正压通气无创正压通气通常指双水平气道正压通气（BPAP）。在BPAP期间，呼吸机在呼气气道正压（EPAP）与吸气气道正压（IPAP）之间循环运转，并通过其间的压差，为患者增加潮气量，进而增加其通气量的外部支持。潮气量与吸气和呼气时的气道压力差及其他因素密切相关，包括吸气时间、患者的吸气努力、气道和肺部的力学特性等。
另一个提供正压通气的常用方法是持续气道正压通气（CPAP）。在CPAP期间，呼吸机在整个呼吸周期内提供恒定的气道压力。但有些呼吸机在呼气时会自动降低气道压力，以增加患者的舒适度。
适应证对于呼吸窘迫患者，可考虑BPAP治疗。此类患者的临床表现包括呼吸困难、呼吸急促、动用辅助呼吸肌等。动脉血气检测可能显示为酸血症（动脉血pH值7.35），高碳酸血症（PaCOmmHg），低氧血症（PaO/FiO）等。
目前尚无足够证据推荐BPAP用于严重恶化的哮喘、肺炎、急性呼吸窘迫综合征、术后呼吸衰竭、不需插管的呼吸衰竭患者、终末期疾病患者呼吸困难缓解等方面治疗。
禁忌证BPAP与CPAP唯一绝对禁忌证是心跳骤停和呼吸停止。相对禁忌证包括：经过调整仍无法适应佩戴面罩引起的不适；因为精神状态损害（除非该损害是由于高碳酸血症引起），而存在高误吸风险；口、鼻内存在大量分泌物；反复呕吐；新近上呼吸道或消化道手术等。
通气设备1.接合界面
患者与呼吸器之间的接合界面可为患者提供无创的气道接合，其也是BPAP和CPAP的定义性特征。多数情况下，这个界面是一个面罩。
面罩类型较多，但在急诊治疗时，口鼻面罩（图1）最为常用。
图1口鼻面罩
口鼻面罩有一个硅胶垫，可在患者的口鼻周围形成密封的状态。但在应用时，如果其与皮肤接触太紧密，可能造成患者不适、或鼻梁部皮肤受损。
图2全脸面罩
图3鼻面罩
图4鼻枕
其他选择包括全面罩（图2）、鼻面罩（图3）、和鼻枕（图4）等。全面罩罩在患者的整个脸部（包括眼睛），不会损伤鼻部皮肤，但可能使一些患者产生幽闭恐惧症。鼻面罩和鼻枕较少引起幽闭恐惧症，但其使用者必须保持闭嘴状态，以防止通气泄漏。
2.呼吸机
无创呼吸机，通常有多种通气设置、报警设置、和通气模式（BPAP或CPAP）。大多数呼吸机会以数字和图形两种方式，显示与患者呼吸相关的实时信息，其中包括呼吸周期的时相、呼吸频率、潮气量、每分钟通气量、吸气峰压和气体泄漏量等。
可用的参数设置取决于所使用的通气模式。在CPAP模式时，其基本设置包括CPAP本身与FiO2（吸入氧气分数）。在BPAP模式时，基本设置则包括IPAP、EPAP、和FIO2（图5）。
图5一个标准无创呼吸机在BPAP模式下的实时数据显示
呼吸机可以以图形方式显示随时间推移的气道压力（P）、通气流量（Y）、和潮气量（V）。在BPAP模式下，这些波形的决定因素包括：IPAP、EPAP、呼吸频率、吸气时间等。
BPAP大多是以同步与定时方式（或称S/T模式）提供通气支持。如果患者的呼吸频率低于预先设定的频率，呼吸机就会提供强制呼吸。且强制呼吸吸气部分的持续时间，等于呼吸机预先设定的吸气时间。
BPAP时，最常用的通气设置是同步与定时组合（spontaneous-and-timed)，或称S/T模式。其中还包括对最低呼吸频率和吸气时间（I-time）的设置。如果患者的呼吸频率低于设定的最低呼吸频率，呼吸机会定期触发额外呼吸，并在I-time内提供IPAP支持。
如果患者的呼吸频率高于设定的最低呼吸频率，就由患者触发呼吸；而呼吸机在检测到患者的自主吸气时，提供IPAP支持，对患者自主呼吸产生应答，或者经过预设的时间间歇之后，呼吸机会在其EPAP和IPAP之间循环运转。
操作程序当患者出现呼吸窘迫时，应为其提供初步的医疗支持，并寻求受过培训的呼吸治疗师的帮助。
1.准备呼吸机
首先应选择通气模式。因COPD所致的高碳酸血症呼吸衰竭患者，应选用BPAP模式。无休克或缺血表现的心源性肺水肿患者，选用CPAP或BPAP模式均可。如果这些患者同时有高碳酸血症，则选用BPAP更为合适。
2.输入初始设置
从低压力开始，根据需要逐步向上调整压力。如果使用BPAP模式，应将其初始吸气和呼气压力分别设置为10厘米和5厘米水柱。然后接受上述设置，以激活该通气模式。
3.为患者安放面罩
确保系带足够紧，使之固定面罩，但不会引起患者不适。在系带和患者的头部之间应能轻松地插入两根手指。面罩应舒适安放在患者的口鼻周围，不要超出其下巴。如果患者感觉不适，或发现较大的通气泄漏，应重新放置、或改用不同大小或类型面罩。
4.报警设置与处理
根据患者的临床情况和呼吸机设置，调整其报警设置。当报警发生时，应对患者进行仔细的评估。
5.患者监测与呼吸机调控
应密切监测患者的症状和体征，根据需要处理其与通气相关的任何并发症（表1）。应调整FiO2以取得期望的氧饱和度。通气30分钟后，需检测患者的动脉血气，以决定是否需要进一步调整其呼吸机的任何设置。
表1.无创通气相关的并发症及其应对建议
并发症
应对措施
空气泄漏
确保面罩大小合适、且安放正确。使用不同大小或类型的面罩。收紧系带。如果可能的话，降低气道压力。
皮肤刺激或磨损
放松系带。使用不同大小或类型的面罩。在受累区域应用人工皮肤或敷料。
幽闭恐惧症
让患者看电视、与其聊天、让患者家属与其交谈，以转移其注意力。使用不太突兀的面罩（如鼻枕）。考虑对患者进行轻度诱导镇静。
鼻塞、鼻窦疼痛、或耳痛
如果没有禁忌证，可使用局部减充血剂或抗组胺药。湿化吸入空气。如果可能的话，降低气道压力。
黏膜干燥
湿化吸入空气。如果患者正在使用鼻罩，可应用下颏带（chinstrap）减少通过其口腔的气流。
粘液堵塞
湿化吸入空气。如果可能的话，让患者暂停机械通气，并为其进行有助于清理呼吸道的手法操作，如扣击胸部等。
如果可能的话，降低气道压力。
肺气压伤或气胸
停止机械通气或尽量减少机械通气，降低气道压力。如果适合的话，插入胸腔引流管。
处理方法如果患者存在持续性高碳酸血症，应通过改变呼吸机潮气量、或呼吸频率的方法，增加其每分钟通气量。需要记住的是，潮气量会随着IPAP和EPAP之差的增加而增大。但增加呼吸机的最低呼吸频率，只有在该频率低于患者的自主呼吸频率时，才会对通气量产生影响。
如果存在持续性低氧血症，应增加患者的吸入氧分数或EPAP。并应注意：如果EPAP增加，其IPAP也应成比例增加，以保证提供呼吸支持的压差不会改变。
调整呼吸机或面罩后，如果患者仍存在持续性呼吸窘迫；或出现了BPAP的禁忌症，如呕吐等，应立即进行气管插管。相反，如果使用BPAP后，患者呼吸衰竭逆转，就可逐渐降低通气支持水平，直至患者尝试重新自主呼吸。
编辑：王妍
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