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锥蝽致过敏性休克4例病例再
锥蝽是我国南方各省常见的中型或大型昆虫,锥蝽叮咬人后可致过敏性休克,严重危及患者生命健康,目前国内对此缺乏研究报道。年1月至年7月,我院共收治4例锥蝽叮咬后致过敏性休克患者,均得到及时诊断和治疗,现报道如下。
1临床资料
例1
女性,30岁。入院前30分钟于夜间睡眠中被锥蝽叮咬右前臂后出现头晕、胸闷及呼吸困难,并伴有恶心、腹部不适。发病约30医院就诊。既往患者半年前曾有被锥蝽叮咬史,当时叮咬部位出现皮肤红斑,但无其他不适。入院查体:体温39℃,呼吸20次/min,脉搏次/min,血压60/40mmHg(1mmHg=0.kPa);意识淡漠,全身皮肤湿冷;右前臂中部可见针尖大虫咬伤口,周围可见红色丘疹;双肺可闻及少量干啰音,心率次/min,心音弱,律齐;腹部未见异常。血红蛋白g/L,白细胞18.5×/L,中性粒细胞0.93,淋巴细胞0.07。尿常规及肝肾功能检验未见异常。pH7.39,二氧化碳分压32.3mmHg,氧分压79.5mmHg,标准碳酸氢盐20.2mmol/L,碱剩余-3.0mmol/L,K+、Na+、Cl-正常。入院诊断:过敏性休克。治疗:肾上腺素0.5mg,皮下注射,3分钟后重复1次,地塞米松10mg,静脉注射;异丙嗪50mg,肌肉注射;并给予补液及对症治疗。治疗40分钟后呼吸困难等症状缓解,血压回升至/60mmHg,继续治疗2天后痊愈出院,半年后随访患者身体健康。
例2
男性,40岁。因被锥蝽叮咬后呼吸困难伴意识障碍10分钟入院。患者入夜睡眠后1小时自觉皮肤瘙痒,胸闷,醒后发现有一锥蝽叮咬右足中趾,2～3分钟后自觉呼吸困难,意识由烦躁逐渐转为昏迷。既往患者居所内常有锥蝽出现,1年来有被叮咬史。入院查体:体温36.5℃,血压0/0mmHg,深昏迷,全身抽搐,皮肤苍白,右足中趾可见针尖大叮咬伤口,周围有红色斑丘疹;呼吸3次/min,节律不规则;双侧瞳孔散大固定(直径4mm),对光反射消失;心音消失,大动脉搏动消失。心电图提示心室颤动。血红蛋白g/L,白细胞12.2×/L,中性粒细胞0.83,淋巴细胞0.17。尿常规未见异常。pH7.14,二氧化碳分压79.5mmHg,氧分压72mmHg,标准碳酸盐12.3mmol/L,,碱剩余-15.2mmol/L。肝肾功能未见异常。入院诊断:过敏性休克,心室颤动。治疗:气管插管后人工呼吸,胸外心脏按压,电除颤,肾上腺素1mg,静脉注射,每3～5分钟1次,共4次。抢救30分钟后患者恢复窦性心律,血压上升到/60mmHg,经继续给予人工呼吸及亚低温、脱水、利尿、纠正酸中毒等常规治疗后,患者2天后自主呼吸恢复正常,意识逐渐清醒。继续治疗5天后病情痊愈出院,半年后随访患者身体健康。
例3
女性,60岁。因夜间睡眠时被锥蝽叮咬后头晕、胸闷、气短伴四肢麻木30医院就诊,当时血压为30/0mmHg,经抢救后血压持续不升,病情加重转入我院。既往患者患“糖尿病”7年。锥蝽叮咬史不清。入院查体:体温38.6℃,脉搏次/min,呼吸24次/min,血压60/40mmHg,意识淡漠,面色苍白,全身皮肤湿冷;左无名指可见叮咬伤口,局部可见皮肤红疹、水肿;双肺未闻及异常,心率次/min,律齐,杂音(-);肝脾不大。血红蛋白g/L,白细胞5.9×/L,中性粒细胞0.81,淋巴细胞0.。尿常规:尿蛋白(±),尿糖(±),尿酮体(-),镜下白细胞0～2/HP。血糖9.5mmol/L。pH7.21,二氧化碳分压49.5mmHg,氧分压65.3mmHg,Na+mmol/L,Cl-mmol/L,K+3.2mmol/L,,标准碳酸氢盐4.2mmol/L,碱剩余-9.9mmol/L。心电图诊断:窦性心动过速。入院诊断:过敏性休克,2型糖尿病。入院后给予肾上腺素、地塞米松、异丙嗪等药物治疗,血压持续不升,呼吸困难加重,半小时后出现昏迷,呼吸停止,经气管插管,呼吸机控制呼吸,继续给予肾上腺素等抢救后患者自主呼吸恢复,意识转清,血压上升至90/60mmHg,但2天后又感呼吸困难,双肺可闻及湿性啰音。胸片提示双肺出现斑片状阴影。动脉血气分析:pH7.56,氧分压72mmHg,二氧化碳分压23.8mmHg。血糖7.68mmol/L,尿酮体(-)。诊断为急性呼吸窘迫综合征,给予常规治疗。发病后第5天发绀加重,呼吸心跳停止,抢救无效死亡。
例4
男性,56岁。因入夜睡眠后被锥蝽咬伤右小腿后头晕、胸闷、意识模糊及皮肤瘙痒10余分钟急诊入院。既往曾有被锥蝽叮咬史,但无特殊不适。入院查体:体温37.5℃,脉搏次/min,呼吸20次/min,血压40/0mmHg,意识淡漠,面色苍白,四肢湿冷,右小腿可见叮咬伤口,胸部及躯干少量的红色风团;双肺未见异常;心率次/min,律齐,未闻及杂音;肝脾未见异常。血红蛋白g/L,白细胞12×/L,中性粒细胞0.82,淋巴细胞0.18。pH7.34,氧分压79.5mmHg,二氧化碳分压34.5mmHg。入院诊断:过敏性休克。给予肾上腺素、氢化可的松、异丙嗪等治疗,30分钟后患者血压上升至/80mmHg,意识转清,头晕胸闷等消失。继续治疗1天后病情痊愈出院。半年后随访患者身体健康。
2讨论
过敏性休克是外界某些抗原物质进入已致敏的机体后,通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。锥蝽致过敏性休克目前国内未见研究报道,其原因可能在于锥蝽叮咬人之后,较少引起过敏性休克以及人们对此认识不足有关。本组资料中将4例患者杀灭的正在吸血的虫体进行鉴定,明确为锥蝽属昆虫(红带锥蝽),提示锥蝽与过敏性休克关系确切。
锥蝽属猎蝽科(reduriidae),为中型或大型昆虫,全世界已知约种以上,多分布在热带和亚热带地区。我国已知余种,主要分布在南方各省。典型的锥蝽为捕食性昆虫,嗜吸昆虫的体液,但其中的锥猎蝽亚科(triatominae)的种类靠吸食脊椎动物或人的血液生长、发育和繁殖。锥蝽为不完全变态昆虫,生活史发育包括卵、若虫、成虫3期,从卵至成虫通常需时5～12个月。若虫和成虫白天隐匿于室内洞穴中,如鼠洞及其他黑暗的地方,夜间寻求血食。吸人血时叮咬部位常是人体裸露的部位。
锥蝽(资料配图)
国外自年至今,锥蝽叮咬人后引起过敏反应甚至是致命性过敏反应已有众多病例资料报道,Pinnas等分析锥蝽叮咬人后主要过敏症状可表现为叮咬部位皮疹以及恶心、呕吐、腹泻、荨麻疹、呼吸困难、晕厥、喉头水肿,低血压等。Rohr等进一步发现对锥蝽致过敏的免疫治疗方法。国内何应辉等发现人被锥蝽被叮咬后可出现皮肤丘疹或荨麻疹样全身皮肤反应。在南美州及中北美州,锥蝽是克氏锥的传播媒介,可引起美州锥虫病,但此病在国内缺乏报道。
本组资料中4例患者均在被锥蝽叮咬后10～30分钟血压急剧下降至60/40mmHg以下,并伴有与过敏反应有关的皮肤红疹,胸闷,呼吸困难以及循环衰竭和意识方面的改变。病例2在数分钟内血压降至0/0mmHg,并出现心室颤动。病例3更出现持续性休克,以上患者发病过程及临床表现均符合过敏性休克的临床特点,进一步实验室检查和治疗反应均明确过敏性休克诊断。
分析本组病例资料发现全部患者居所卫生条件相对较差,常有锥蝽出没在房舍,3例患者既往有明确的锥蝽叮咬史,已有资料表明锥蝽吸血时注入扩张血管的刺激物引起局部或全身过敏,国外进一步研究发现,锥蝽叮咬人时唾液腺分泌数种抗原物质,这些物质中的低分子量蛋白质进入人体介导变态反应,引起淋巴细胞转化,白细胞组胺释放,特异性IgE抗体产生。因此,锥蝽致过敏性休克可能机制在于锥蝽叮咬人时,唾液腺分泌的抗原物质进入体内,刺激免疫系统,产生对变应原有特异性的IgE抗体,吸附于肥大细胞和嗜喊性粒细胞上,此时机体即已对变应原处于致敏状态,当患者再次被锥蝽叮咬后,就可能刺激免疫系统,产生IgE介导的Ⅰ型变态反应,释放组胺、血小板激活因子等血管活性物质,造成微小血管的扩张,致多脏器循环灌注不足而引起休克。
锥蝽引起的过敏性休克治疗必须当机立断,由于锥蝽致过敏性休克可能为IgE介导的变态反应,因此给于肾上腺素以兴奋β-受体,使支气管扩张,并兴奋α-受体使外周血管收缩,并对抗部分I型变态反应释放的介质,因此能有效地治疗锥蝽所致过敏性休克。本组4例患者发病后均给予肾上腺素并结合于其他抗过敏治疗,其中3例患者血压迅速回升,避免了病情进一步恶化。病例2患者出现心室颤动,经电除颤结合肾上腺素等治疗后血压回升,室颤消除。但若休克持续不好转者,提示病情严重,严重的休克导致急性肺损伤,最终诱发急性呼吸窘迫综合征及多器脏功能衰竭,病例3患者死因可能与此有关。因此积极早期救治十分重要。
锥蝽致变态反应的发病率在美国某些地区可达5%。国内未见对此病的的统计报道。在本地区常有其他被昆虫咬叮致过敏反应患者,但发病与锥蝽确切关系未知。锥蝽叮咬人时无明显痛觉反应,即使是长时间吸血受害者往往不能觉察。一般情况下受害者因出现皮肤瘙痒、胸闷等过敏症状时才有可能觉察锥蝽叮咬。但在许多情况下,受害者又往往把这些症状归因于自发性或其他原因所致。因此,在我国锥蝽叮咬致过敏反应甚至过敏性休克的发病率未必很低,有可能是我国南方一些地区夏秋季不明原因休克的病因之一。锥蝽是我国南方各省常见的昆虫,因此,加强锥蝽普查和防治,提高对锥蝽致过敏性休克的认识,寻求发病的确切机制和进一步的免疫治疗,对保护人民健康具有十分重要的意义。
（文章来源：.7.20:21;14临床荟萃王立毅等参考文献略）
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