浅谈下背痛的康复治疗原则下

康复千百种，专业第一条

接续上一篇文章的内容，我们继续讨论各类的治疗注意事项，卫教方面则不在本篇文章内容：

治疗注意事项

大多数慢性下背痛患者可以通过消炎药和运动项目来治疗。与其他非恶性慢性疼痛综合征一样，应避免使用麻醉性镇痛药。可以使用替代治疗模式，包括生物反馈、针灸、经皮神经刺激、植入式神经刺激器、和神经外科切除手术。这些方法有不同程度的成功率;但都有方法学上的问题。至于选择性的病人，触发点注射可能是有益的。

软组织矫正术、按摩与放松

软组织矫正术的具体目的是改善软组织的血管分布和延展性，这是疼痛管理的另一种方法。现阶段以按摩和肌筋膜矫正术的使用比以往任何时候都多。这些技术确实是有效益的，尽管数百年来在这方面一直缺乏研究。最近的研究也发现，按摩对持续的背部疼痛是有疗效的，并且可能降低治疗初期所花费的医疗费用；这具有疗效性的部分可归因于该区域的循环增加、肌肉痉挛的释放、异常纤维组织(结缔组织)的拉伸、本体感觉的增加和软组织的延展性所致，而延展性的增加也可能导致循环的再次增加。穴位按摩可能产生一些与针灸和类针灸的经皮神经电刺激相同的效益。据相关报道，其他形式的感官刺激如摇椅疗法（骑马机）和机械振动，也可以缓解慢性和急性疼痛。放松技术可以借由引起放松、增加循环和减少疼痛来影响疼痛周期。压力和张力对疼痛感和疼痛耐受性有很大的影响。

因此，对功能障碍的判断与评估影响因子会决定软组织矫正术等手法的操作顺序，不论单独执行或者是与其他康复技术搭配使用，该项目都具有重要的角色。

对于在功能障碍的姿势与动作评估上是占有极重要的决策，任何忽略的因素都会让疗效受到极大的挑战，所以，在整个疗效-再评估的辨证循环中，常会将静态、动态或功能性的动作检测纳为重要指标。下面的疼痛源便是这类的思考代表：

前源性疼痛

前源性疼痛是由于腰椎持续屈曲而加重的疼痛。特性是前源性疼痛会因坐而加重、因站而减轻。病人会采取过度背屈姿势来减轻疼痛，像椎体骨折和椎间盘脱出便会产生前源性疼痛症状。有前源性疼痛的年轻患者，最常见的表现是伸展运动、以及俯卧撑比屈曲运动更容易缓解。这个趋势已是被证实的是许多屈曲运动会增加椎间盘内压；后伸运动可以减少椎间盘承重。因此，Cyriax和McKenzie所提倡的后伸原则对前源性疼痛患者是合理的。然而导致慢性前源性疼痛的病变并不明显，一般倾向于认为前源性疼痛是椎间盘源性的，但没有证据证明这一点。与急性群组不同，慢性前源性疼痛的患者可能对手法操作治疗有反应。

后源性疼痛

在后源性疼痛中，疼痛由于腰椎增加前凸、站立和行走时而加重；可透过保持前屈、坐姿和髋部屈曲(无论膝是否伸直)来缓解疼痛。有结构或姿势性脊柱前凸、小面关节病变或椎间孔狭窄的患者表现为后源性疼痛。若是因伸展和旋转而引起的疼痛通常是小面关节起源。以屈曲为治疗原则经常可改善小面关节疾病、腰椎关节炎、屈曲功能障碍和某些排列失序症状的类型，而过度的伸展运动可能会使病情恶化。

与运动相关的疼痛

若患者有与运动相关的疼痛，则会以休息最为舒适、且只有在活动或震动时才会引起疼痛。粗重的体力劳动、反复性的扭动、快速的步行或跑步(尤其是在坚硬的地面上)、以及在崎岖的地面上驾车旅行，都会加重疼痛。与运动相关的疼痛常伴随有创伤性骨折/脱位、症状性峡部裂或脊椎滑脱以及慢性退行性节段失稳有关。一般可以在腰椎侧屈与后伸位的X光判别与异常平移运动的记录来加以确诊。对于逐步稳定的基本方案，应考虑以透过等长强化局部和节段性肌肉群来完成。根据Grieve指出，成年的患者和大部分疼痛的患者可能需要开始执行屈膝腹部训练，再慢慢逐步强化；也可以使用侧屈稳定技术和动态腹部支撑。同时必须有效监控居家运动的执行，告知患者必须学会如何避免恶化的姿势和活动。

与姿势或运动无关的机械性疼痛

这是个恶化现象。一般对于静态时有敏感性的下背痛患者，是不能在某段正常时间内仍保持任何一个姿势(除了躺着)，需要透过改变姿势和移动来获得缓解。这些病人中有许多似乎有结构偏离的疾病，如脊柱侧弯。

改变肌肉征集模式

Janda对慢性下背痛患者的肌肉征集模式的改变做了描述，其中最常见的一种是过度使用和过早征集腰部肌肉；另一种常见与下背痛相关的模式便是过度使用髋屈肌和腹肌无力。通常在这个常见的不良适应模式下，臀肌必须重新训练，而须抑制过度使用腰椎伸展。许多临床工作者都采用治疗肌肉失衡的运动方案、以及有或没有利用机械或手动阻抗或协助的姿势矫正方案。

背部支架

许多腰椎支撑已被提倡。尽管没有对照研究证明其有效性，对于骨质疏松性的压缩性骨折、脊椎滑脱或节段性失稳以及部分椎管狭窄患者使用脊柱支架似乎是合理的。大约80%～90%的患者穿戴简单支架发现有其效益，既可以防止过度运动，并可提醒穿戴者不要加大腰部负荷。

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