烧伤休克的防治进展

休克是一个有效循环血量减少、组织器官灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的渐进性病理生理过程，组织细胞缺氧是休克的本质。严重烧伤后48h内为急性渗出期，体液丢失兼有血细胞破坏，极易引发低血容量性休克，被称为休克期。患者烧伤总面积超过15%TBSA就有发生休克的危险。烧伤休克、缺血缺氧是严重烧伤难以避免并导致组织器官早期损害的关键问题之一，直接影响着严重烧伤患者的预后。因此，早期积极防治烧伤休克是治疗成功的基础和关键。近年来，经过国内外学者的共同努力，烧伤休克的防治取得了很大的进展，现综述如下。

1液体复苏

严重烧伤后，大量血浆样液体渗出，机体有效循环血量急剧下降，组织器官缺血、缺氧，需要早期补充晶体、胶体和水分以保证组织器官有效灌注。我国烧伤学科起步较晚，早期补液主要参考国外的补液公式进行，经过大量的临床积累，年6月，首届全国烧伤防治研究学习班提出了2种休克期补液公式。以往认为，严重烧伤后6～8h渗出达高峰，近来研究证实，伤后0.5～2h是体液渗出速率最快时段，伤后6h开始减少。因此，应在伤后3～4h内输入计算量的30%。对于伤后6h以上才接受正规补液的延迟复苏患者，应在入院后3h内补足该时段的公式计算量，也有观点认为，在延迟复苏的最初1～2h，快速输入公式计算量的一半作为指导或参考输液量。20世纪80年代前，人们认为严重烧伤合并吸入性损伤者应该限制补液量，以防加重肺水肿。但是吸入性损伤发生肺水肿并非补液直接造成，而且，吸入性损伤后支气管－肺组织渗出增加，所以不应限制补液量，甚至还可以适当增加。

休克期复苏的晶体液包括乳酸钠林格氏液、生理盐水及高张盐水等。严重烧伤后组织间隙液和细胞水肿，其主要原因是血管通透性增加、血浆渗透压降低和血管静水压增加。大量乳酸钠林格氏液复苏时，因液体渗出会引起胃肠道、心脏、肺组织水肿，腹腔和肢体间隙综合征，以及细胞代谢受损和免疫抑制。而且，乳酸钠林格氏液含有右旋乳酸，过量输入会激活外周血中性粒细胞，引发严重的炎性反应，促使多种细胞凋亡，而左旋乳酸则无此不良反应。高张盐溶液可提高血管的晶体渗透压，通过内输液的形式迅速扩容，减轻组织水肿，减少AＲDS和腹腔间隙综合征的发生。但是，它会引起出血、高钠、高氯血症，以及酸中毒或脑水肿加重等不良反应。

虽然，近年来有研发醋酸或丙酮酸代替乳酸的晶体溶液，但其在严重烧伤复苏中的效果还需要进一步的临床验证，所以目前临床上应用较多的仍为乳酸钠林格氏液。休克期复苏的胶体溶液包括血浆、白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐和明胶等。严重烧伤早期，血管通透性增加，一些大分子物质，如白蛋白、球蛋白也从血管漏出，加重组织水肿，妨碍水肿液的回吸收。早期研究认为严重烧伤后血管膜的修复至少在伤后17h才开始启动，达到伤后48h基本恢复通透性。基于此理论，Parkland公式要求在伤后第一个24h只补充晶体溶液，至第二个24h才开始补充胶体溶液;但是，由于大量电解质溶液所带来的不良反应，目前国外使用胶体的时间提前至伤后第3个8h。临床研究显示，在正确的治疗下，严重烧伤患者伤后4h渗出已开始逐渐减少，输入的胶体可保留在血管内。一项回顾性研究提示，烧伤早期给予白蛋白组患者补液量明显少于单纯使用电解质溶液组，且肢体焦痂切开比例下降。由此可见，与胶体溶液渗漏至组织间隙的不良反应相比，单纯大量电解质溶液复苏所带来的不良反应和并发症更多且更严重。所以，国内普遍认为尽量在伤后6～8h开始给予胶体，实际工作中根据患者具体情况提前或推迟使用。

血浆、白蛋白属于天然胶体，随着临床输血技术的不断成熟，应用血液制品的安全性日益提高。输注大量异体血浆主要引起过敏反应，非溶血性发热反应比较少见，在实际工作中，严格遵守临床用血规范，密切观察输血过程，可以有效降低不良反应的发生，因此，输注血浆是比较安全的。因为血液制品比较昂贵、稀缺，而且输注程序复杂，所以人们研制出了右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶等人工胶体，希望能够起到提高胶体渗透压的作用。

羟乙基淀粉自20世纪70年代应用以来，被人们认为其扩容效果优于右旋糖酐和明胶，因此得到了急诊科、麻醉科、烧伤科以及重症监护病房的广泛应用。与单纯电解质液复苏相比，羟乙基淀粉可以减少烧伤早期补液量，替代天然胶体的扩容作用。但是，组织残留是其明确的不良反应，Hitosugi等通过活体显微镜技术观察发现，各种相对分子质量的羟乙基淀粉在输入后数秒便渗透到周围肌肉组织中并长期残留。目前研究证实，各种羟乙基淀粉都存在多种组织器官中残留的问题，这会影响组织细胞和组织间隙水肿的消退。基于此，有人认为不论是扩容效果还是减少血管外肺水含量等方面，天然胶体都比HES作用强。也有试验显示烧伤猪休克期应用羟乙基淀粉对肺水肿的影响与天然胶体无明显差别。

年国外有2项针对严重脓毒症的随机对照试验显示，羟乙基淀粉会增加患者肾功能损害和90天死亡率。年6月14日，欧洲药品管理局发布声明指出，药品风险评估委员会(PＲAC)建议将羟乙基淀粉(HES)退市。年6月24日，美国食品和药品管理局(FDA)在

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