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经典病例低血容量性休克多发伤
病人信息
男性，37岁
症状描述
主诉：车祸外伤致全身多处疼痛1小时
现病史：患者1小时前行走中遭遇车祸（面包车从患者背后撞击，被甩出10余米），当即意识不清，数十分钟后清醒，感头胸部、背部、髋部疼痛伴双下肢及右上肢活动受限，有轻微胸闷感，稍有呼吸困难，无恶心呕吐，无大汗淋漓等不适，急由送至我院就诊，门诊行相关诊疗后拟“多发伤“收入我科。受伤后，患者精神差，未进食水，大小便未解，体力下降。
既往史：患者既往体键。
体格检查：T37.2℃，Pbpm，R36bpm，BP73/48mmHg，SPO%，GCS13分，神志清楚，精神差，额部大片擦伤，双侧瞳孔等大等圆D=3mm，光反射灵敏。上唇见长约5cm斜行伤口，深及肌层，伤口污染严重，活动性出血。鼻腔见血迹，左耳廓约6cm不规则撕裂伤，全层断开，软骨破碎外露，活动性出血。颈强2横指。胸廓挤压征阳性，双侧胸部压痛，双肺呼吸音偏低，左侧明显，双肺可闻及湿啰音，心率次/分，律齐，心音低钝。腹肌稍紧张，肝脾触诊不满意，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音尚可。背部压痛明显，双侧腰背部可见大片皮肤擦伤，右侧腕部肿胀、压痛，活动受限，末梢循环可。左手食指背侧见约2cm皮肤裂伤，深及皮下，少量渗血，感觉及运动可。骨盆挤压征可疑阳性，双侧股骨上端处畸形，可触及骨擦感，右侧踝部略肿胀、压痛，末梢循环可。
辅助检查：（1）胸部CT：双下肺挫伤；左侧气胸，肺组织压缩约10%。双侧多发肋骨骨折；左侧侧胸壁皮下软组织肿胀、积气。
（2）增强腹部CT示：脾脏破裂。
（3）骨盆正位片+左膝关节正侧位示：1.右股骨上段骨折；2.左股骨粗隆间粉碎性骨折；3.右髋臼及左耻骨下支骨折。
（4）影像提示：蛛网膜下腔出血（报告未见）
（5）血象偏高，肝功能损害、凝血功能异常
诊断：1.低血容量性休克；2.多发伤：①头部外伤，Ⅱ级脑外伤，蛛网膜下腔出血②左侧耳廓撕裂伤、软骨开放性骨折③胸部闭合性损伤，双肺挫伤，左侧气胸，双侧多发肋骨骨折④腹部闭合性损伤，脾破裂⑤胸11椎体、左侧横突骨折⑥右髋臼及左耻骨下支骨折，右股骨上段骨折，左股骨粗隆间粉碎性骨折⑦多处软组织损伤
治疗：（1）抗休克治疗：快速清创缝合，压迫止血，输血，全麻下行剖腹探查术+脾切除术，术中诊断外伤性脾破裂肝挫伤。行胸腔闭式引流术，因病情不稳定，暂行持续左右胫骨结节骨牵引，术后麻醉苏醒后拔出气管插管返回ICU重症监护。
（2）术后第1天下午，患者突然呼吸心跳骤停，急行气管插管呼吸机辅助通气，心肺复苏后，患者意识逐渐恢复，呼吸恢复，考虑是否有肺栓塞或脂肪栓塞，行肺部CTA检查未发现明显栓子形成，3天后患者生命体征平稳，顺利拔出气管插管。起病后第11天行股骨骨折内固定术，患者目前恢复良好。
医学要点：脂肪栓塞多发生在严重外伤、骨折（特别是长管状骨骨折)24?48小时后，以意识障碍、进行性低氧血症、呼吸窘迫、皮肤瘀斑为特征的综合症，该患者在肺部CTA后未发现栓子，其脂肪栓塞的可能性大，目前尚无一种药物可以直接溶解脂肪，消除脂栓，所以均以症状治疗为主。早预防、早诊断和及时对症处理，注意保护肺、脑等重要脏器，防治各种并发症是当前防治FES的主要措施。近年来主张把治疗重点放在肺和中枢神经方面，尤其把纠正低氧血症，支持呼吸功能作为重点，使患者能安然渡过急性期。
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