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一、电休克治疗的起源电休克治疗是一种精神科物理治疗方法，是精神科重要的治疗手段之一，本文主要讲电休克治疗一步步发展到如今的曲折历史，精神病人在电休克治疗中“遭的罪”可能也是这种曲折史的见证。现代运用电休克方法治疗精神障碍的创始人是匈牙利医生LadislausVonMeduna，在工作中他发现，患有癫痫并出现精神病性症状的患者，在癫痫自发性发作之后，精神症状明显好转；另外，患癫痫的患者，若出现精神症状，则预后良好。于是他认为，癫痫发作与精神症状之间存在生物学拮抗作用，因此他利用樟脑注射的方式，诱发精神患者出现癫痫发作。在他第一批治疗的26名患者中，有13名患者的精神病性症状出现部分或完全缓解。年，Chiauzzi和Bini对猪进行了电击，发现猪出现了抽搐大发作，不过危险性较大，部分猪“死”了。后来发现，这些所谓头部受到电击“致死”的猪，其实是活猪出现抽搐，随后昏迷了。因此，早期电休克治疗叫Eletro-shockTherapy,EST，是因为真的会休克，后来才改称电抽搐治疗（ElectricConvulsiveTherapy,ECT），不过我国一般多称为电休克治疗，也叫电抽搐治疗、电痉挛治疗，即使是在现在科学研究中，如果研究对象是小动物如小白鼠、猪、狗，则文献报告还是用Eletro-shockTherapy，电休克。经过一系列动物实验成功后，Chiauzzi和Bini开始正式在精神病人身上进行ECT并取得了成功，ECT由于比较安全、可靠、简便，加上那个时候精神科也没啥正经药物（20世纪50年代，第一代抗精神病药物氯丙嗪才开始用于治疗精神病），因此ECT在全世界推广应用开来，20世纪40年代后期，医院医院就开展了ECT。二、ECT的发展那个时候的ECT副作用还是很大的，骨折、脱臼、心血管副作用、脑损害甚至死亡都有可能发生，其中骨折和脱臼是最常见的副作用，这是由于电流直接通过整个躯体，出现癫痫样大发作，强直期引起肌肉强有力收缩的缘故。为了减少这些副作用，年，Beunett在治疗前肌注箭毒（Curare,就是南美印地安人用以浸制毒箭的毒素），以使肌肉松弛，不过既然是毒素，副作用也很明显了，会出现呼吸骤停等。年，Arnol用琥珀酰胆碱取代箭毒来进行肌肉松弛（现在通用的肌松剂仍然是琥珀酰胆碱），但由于注射后病人出现全身松弛产生的窒息感而未推广应用。年，Saltman等在治疗前先注射麻醉镇静剂，诱发病人入睡，再注射肌松剂，等肌肉松弛后再通电，这可以消除单用肌松剂所产生的窒息感，又可减少骨折等的发生，因此逐渐被大家接受，这就是改良电抽搐治疗（ModifiedElectricConvulsiveTherapy,MECT），也叫无抽搐电痉挛治疗、无抽。三、现在的MECT因为ECT副作用巨大，我国已明确废止了ECT，只能进行MECT，镇静剂也由硫喷妥纳取代最初的巴比妥类，后来得普利麻又取代了硫喷妥纳。目前我国专家共识里推荐的镇静剂有异丙酚、依托咪酯或氯胺酮三种，三种麻醉剂各有优缺点，氯胺酮引起激越、幻觉、混浊、谵妄等副作用的风险更高，本文作者不推荐使用氯胺酮作为首选麻醉药物，如果想详细了解可以参阅文章《改良电休克治疗模式临床研究进展》，神经疾病与精神卫生杂年第三期。现在MECT前还会静脉滴注东莨菪碱或阿托品，作用是减少呼吸道分泌物。MECT过程中因为肌松剂作用患者容易缺氧，因此肌松起效后，需要选择合适面罩，并进行机械通氧，也可以进行鼻导管送氧，作用是给患者提供稳定供氧，促进气道管理，降低因呼吸困难引起的高碳酸血症及颅内压升高等。现在的MECT过程中，多会应用脑电图监测癫痫发作情况，通过脑电双频谱指数（BSI）监测麻醉水平。1.电流选择电流种类和电流量大小对疗效及副作用影响较大。既往的刺激电流为交流电，交流电的电量不易控制，电压不恒定，因此疗效不佳且副作用较大，甚至会灼伤患者皮肤。因此交流电也改成了现在的直流电-脉冲矩形波电流，电流突然上升下降，现在也有研究者认为，正极负极交替出现对患者也不好，应该只用单一极电流，疗效目前正在研究中。当然，前面讲的是波形，波宽、频率等的确定也是经过不断研究改进才确定下来的，因为如果神经元去极化后及中枢神经系统神经元的不应期内受到多余的刺激，这会加重认知功能受损，MECT需要考虑有效刺激神经元所需的最短持续时间，目前刺激分为短脉冲刺激和超短脉冲刺激，标准短脉冲宽度通常在0.5到2ms、超短脉冲宽度为0.25-0.3ms之间，下面讲刺激强度。2.刺激强度MECT控制精神症状的机制迄今尚未完全阐明，但目前的共识是：治疗过程中充分的癫痫发作是保证疗效的关键。那就提出了一个问题：如何确定电刺激强度来确保自己的刺激刚好引起病人癫痫充分发作。因为每个人癫痫发作阈值是不一样的，另外阈值随着年龄的增长而增加，随着治疗次数增加而增加，服用不同的药物对阈值也有影响（进行MECT的患者会要求暂时停掉苯二氮卓类药物）。如果电量少了，治疗无效失败了，如果电量多了，也会影响疗效，尤其对认知功能影响较大。因此给予患者恰当的电刺激量也走过一些弯路。早期的时候是固定式高电量刺激法，不考虑病人或治疗因素。后来就改成了公式法：根据年龄计算电刺激量：刺激电量值=年龄*5（mC，毫库），也就是年龄增加电刺激量增加，市精卫中心目前就是这样确定电刺激量。第三种方法叫滴定法，即在第一次治疗时进行滴定测试，初始刺激量是少数患者可以引起充分发作的电量，如果刺激只能使患者处于亚抽搐状态，没有出现高质量癫痫发作，则重新给予患者刺激并增大刺激强度直到引起充分癫痫发作，用刚好阈上刺激就可以产生癫痫发作来确定刺激强度的方法叫滴定法。也有研究者认为，滴定法使患者暴露在多个亚阈值刺激下，这对患者不好，就通过一系列电极传递的单脉冲刺激来确定癫痫发作阈值，不过这种方法刚见文献报道，应用不广。当然，这里需要指出的是，临床中电刺激通常是癫痫发作阈值的好几倍，这就引出了另一个话题，电刺激位置。3.刺激位置最开始的时候，电极位置为双侧颞叶刺激，因癫痫发作的起始部位比癫痫传播的部位对MECT的疗效及副作用影响更大，而内侧颞叶及海马与认知功能联系紧密，因此刺激位置应尽量避免直接刺激两侧颞叶。后来研究者们就寻找其它电刺激位置，目前最常见的三种刺激方式是：双侧颞叶刺激、右单侧刺激（颞顶式）、双侧额叶刺激。上世纪80年代Sackeim发现电刺激量与疗效之间的剂量-反应关系，即超过癫痫阈值的剂量可能有助于MECT疗效，90年代初刺激量调整为2.5倍癫痫发作阈值，年时右单侧刺激的刺激量提到了6倍癫痫发作阈值，临床中也有人进行基础癫痫发作阈值或8倍、10倍癫痫发作阈值操作。还有研究者发现，MECT的时候，即使没有成功诱发癫痫发作，MECT也表现出了一定的疗效，且认知功能受损不严重，据此就对上面的观点提出了挑战，认为：MECT不需要充分的癫痫发作，低电量MECT也可以起到治疗作用，低电量MECT到底疗效怎样现在正在研究论证中。四、MECT的适应症MECT可以快速缓解症状，尤其适用于有拒食、自杀等紧急情况；极度兴奋躁动、冲动伤人者。在抑郁障碍治疗中，对于伴有精神病性症状、紧张综合征或者需要快速控制症状者，MECT可以作为治疗的首选方案，MECT也适用于难治性抑郁症和难治性精神分裂症患者（药物治疗和心理治疗都作用不大）。年龄并不影响MECT的使用，老年人、儿童青少年都可以进行MECT，且疗效还蛮不错的，MECT也可以应用于有骨折史或骨质疏松者，年老体弱者，MECT也可以作为妊娠期抑郁症患者最后的治疗手段。这里需要注意：随着对MECT的改进，副作用的逐渐变小，MECT的适应症正在逐渐扩大，非器质性的慢性疼痛、难治性强迫症、伴有严重焦虑情绪的部分心身疾病等都可以进行MECT。MECT不能用作控制暴力或厌恶行为，除非患者有ECT治疗有效的精神症状或精神障碍。五、MECT的频率和次数一般而言，MECT急性期治疗从每日一次过渡到隔日一次，即每日一次，连续3-5日，之后每周2-3次，总共7-12次，通常不超过20次，躁狂症的治疗次数要多于抑郁症，在症状完全缓解之前，不要中断治疗，否则病情更容易复发，而且症状更严重。精神障碍需要进行维持治疗，对于已经获得明显疗效的患者，MECT也可以作为维持治疗的手段之一，治疗频率为每月一次或两次，这并不会导致累积性记忆丧失。欲运用维持性MECT超过一年以上时，应考虑一下是否存在其他可行的维持治疗方案，不能将维持性MECT滥用。六、写在最后前段时间发了一个调查，《心理咨询师对改良电休克治疗（MECT）的知识和态度》，这里首先感谢Ahmad教授提供了两个问卷，其次感谢各位同道的作答，这可能是第一个调查心理咨询师对改良电休克治疗（MECT）的知识和态度的研究，相信大家都对结果挺好奇和期待的，这里先把知识部分的结果放出来（见下表）。关于改良电休克治疗（MECT）的知识问卷答案：

1精神科医生在20世纪30年代首次使用ECT√

2我国于20世纪40年代后期开展ECT治疗√

3MECT时麻醉水平应尽可能深×

4MECT能比药物更快地缓解抑郁√

5既往有心肌梗死病史的患者不宜使用MECT×

6在中国，MECT只能在全身麻醉下进行√

7在中国，MECT可以不使用肌松剂×

8MECT可以在65岁以上的老年精神障碍人群中使用√

9MECT中，癫痫发作时间越长，治疗越有效×

10MECT中，适合的频率为每周2次或3次√

至于态度部分暂时先保密，就剧透一点：心理学背景的心理咨询师和精神医学背景的心理治疗师对MECT的态度差异挺大的。作为专业工作者，本文作者还是建议心理治疗师多多了解一下MECT。本文作者专业背景为心理学，文章可能存在疏漏、错误，欢迎精神科医师、麻醉科医师、MECT相关专业人士批评指正。

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史战明

动力取向精神分析治疗师

发表SCI文章2篇

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