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王传跃精神分裂症临床优化治疗的探索C
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年9月27-29日，中华医学会精神医学分会第十六次全国精神医学学术大会在沈阳隆重举行。今年大会的主题为：「全面关怀，让患者恢复更好（carewellandpromotewellbeingbetterforpatientwithmentaldisorder）」。
9月28日下午的《-精神分裂症领域临床和研究进展》专题会中，首都医科医院王传跃教授发表了题为《精神分裂症临床优化治疗的探索》的精彩演讲。医脉通整理如下：
首先就上一场留下的问题发表一下个人意见：一名抑郁患者经过治疗恢复得很好，但在出院当天出现急性行为紊乱。急性而短暂的精神病性障碍十有八九是紧张症，而紧张症有两大主要治疗措施，即电休克和安定类药物；给予咪达唑仑注射，病情很快好转。该患者所表现出的实际上是紧张症的临床相。
从氯丙嗪到匹莫范色林
大家已经很熟悉，第一种进入临床的抗精神病药是氯丙嗪。氯丙嗪实际上是异丙嗪的衍生物，与异丙嗪是「父子」关系，是异丙嗪的后代，因此也具有很强的组胺能效应。此外，氯丙嗪还具有很强的胆碱能副作用及α-肾上腺素能副作用。后续药物研发中，研究者在氯丙嗪的基础上开发了一系列吩噻嗪类衍生物，用于精神分裂症的治疗；此类药物多数具有一些共性特征，也包括以上提到的副作用。
吩噻嗪具有三环结构。氯丙嗪衍生物的开发过程中，一种新的三环类药物——丙米嗪被发现。丙米嗪属于抗抑郁药，其治疗靶点已不同于氯丙嗪，变成了一种5-HT和NE双重再摄取抑制剂，但副作用与氯丙嗪几乎完全重叠，包括胆碱能、组胺能和肾上腺素能副作用，甚至放大了氯丙嗪的一些效应。相比于吩噻嗪类抗精神病药，三环类药物的心脏及肝毒性增加，这也是此类药物临床应用受限的很重要的原因；过量使用时，三环类药物的致死率是最高的，与其心脏及肝毒性被放大有关。
研发三环类药物衍生物的过程中，人们得到了又一种三环类药物——氯氮平。氯氮平是氯丙嗪的「孙子」，因此同样具有上述受体相关的副作用。记住这些药物之间的「血缘关系」，就能对药理学特征产生很清晰的印象。氯氮平成为非典型抗精神病药的一个代表，而后续的很多抗精神病药都是在模仿氯氮平。
氯氮平的多巴胺阻断作用并不是很强，只有30%多的阻断强度，而对5-HT2A受体阻断作用很强。正因如此，新药研发的过程中希望模仿这一特点，利培酮这种完全由人工设计的新型抗精神病药应运而生。利培酮由氟哌啶醇和利坦色林化合而成，其中氟哌啶醇是一种比较纯净的多巴胺D2受体阻断剂，而利坦色林是一种5-HT2A受体阻断剂，利培酮也因此同时具备了上述两种药物的药理学效应。
奥氮平和喹硫平同样是为了模仿氯氮平而开发出来的。奥氮平实质上是将氯氮平的化学母核——二苯二氮?加载了噻蒽基团，而噻蒽基团正是泰尔登类药物作用于多巴胺靶点的化学核团。因此，奥氮平的化学名称为「噻蒽并二苯二氮?」；加载了噻蒽基团后，多巴胺阻断作用也得到了增强。奥氮平初上市时，有一个很响亮的宣传口号，在座的高年资医生可能还有印象——「没有副作用的氯氮平」，而现在的宣传语已经有了变化。
喹硫平也是模仿氯氮平的产物：氯氮平的化学母核二苯二氮?有两个氮原子，喹硫平将该化学结构进行了改造，将其中一个氮原子替换为硫原子，因此喹硫平的化学名为「二苯硫氮?」。
此后，阿立哌唑等更新的药物相继问世。阿立哌唑的作用机制与传统药物不同，属于多巴胺受体部分激动剂，但仍属于多巴胺能药物。未来的抗精神病药研发有一个理念，「BeyondDopamine」，即超越多巴胺能。司天梅教授已经介绍了一种新药Pimavansrin（匹莫范色林），该药的多巴胺能效应相比于其他抗精神病药较弱，虽然能治疗精神病性症状，但目前尚未获得精神分裂症的适应症。因此，现有可用于治疗精神分裂症的药物仍都是多巴胺能药物，尚无一种能够真正「超越多巴胺能」。
目前，已经上市的第一代抗精神病药共有51种，包括8类化学结构，其中吩噻嗪类包括三个亚型；此类药物还有低、中、高效价之分。第二代抗精神病药方面，截止年共有13种药物上市，包括：
▲二苯二氮?/硫氮?类：阿塞那平、氯氮平、奥氮平、喹硫平、佐替平
▲吲哚酮和二酮类：阿立哌唑、伊潘立酮、帕利哌酮、哌罗匹酮、利培酮、舍吲哚、齐拉西酮
▲苯甲酰胺类：氨磺必利。
此后又有五到六种药物陆续上市，包括吲哚酮和二酮类的鲁拉西酮、布南色林、依匹哌唑，属于苯甲酰胺类、在某些国家上市的奈莫必利和瑞莫必利，以及卡利拉嗪。
必须强调的是，「抗精神病药」不能叫成「抗精神分裂症药」或「抗精分药」。市面上可能会错误地宣传，但我们需要清楚这一概念：抗精神病药是针对精神病性症状的，而精神病性症状可以出现在多种精神障碍中：除了精神分裂症之外，躁狂、抑郁、酒依赖、帕金森病都可以出现精神病性症状，均可使用抗精神病药治疗，当然临床中会有所偏重。
现有抗精神病药对幻觉妄想和躁狂发作具有肯定的疗效；对于紧张症和双相抑郁，只有部分药物有效；对于阴性症状和认知缺陷，目前来看几乎无效或疗效甚微。抗精神病药现有的适应症包括精神分裂症，躁狂发作或伴精神病性症状的心境障碍，以及伴精神病性症状的其他精神障碍。此外，现有抗精神病药主要作用于多巴胺能失调的下游。希望未来能够研发出针对上游的药物，将谷氨酸能和GABA能引入治疗，发挥治疗效应，这也是近年来在机制解读方面很
