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课件感染性休克液体复苏越早越好
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图片来自：中国医大一院章之丹老师
参加第八届辽宁省第八届重症大会和中国脓毒症论坛，大会给我的任务之一就是如题的命题作业。这个作业也是临时有原因让我救场而来的，不过也是一个很好的梳理思路的过程。
现将课件上传，以便讨论（文末有福利！）。
不过今天听到会议嘉宾Emory大学的Martin的报告，他明确的说对于临床和重症患者而言，严格地讲，没有办法确定“早期”。因为不是在实验室的动物，有明确的诱导和观察的时间。每一位最后到你跟前的重症患者，没有人能确切地说清楚感染、脏器功能障碍、衰竭发生的具体时间，因此所谓的早期是否就是不可知的。这真的是一个不错的论点。
另外其，在准备课件时，我不断地遇到大神MarikPaul的论著于评论，之前我就讲过他对美国重症质控中的SEP-1意见颇大。这是怎么样的一个人，能够对重症的理解如此即精且博，鞭辟入里！这才是真正的教授！
我简要地阐述一下我的观点：
尽管EGDT的研究均为阴性，而且强证据都是阴性，少数其他的能证明阳性研究的证据等级都不高，但EGDT仍然作为强推荐出现，有点匪夷所思！
诡异的是指南从建立到现在，对“早”的表述是十分明确的——立即！20年来，实际上与EGDT有关的研究集中的不是“早”，而更多针对的是定立的目标和靶向，换句话说，整个业界早就约定俗成第认为“早”是无可厚非的。
随后的至少三项研究，分别是Leimann和Levy在至今发表的，回顾性的分析也提示出在bundle执行中，越早启动复苏病死率确实越低，这仿佛算是可以拿上台面的，证明早期复苏的价值！但可笑的是，由于Bundle化执行，与液体复苏同时进行的恰恰有抗菌药物的输注！这个现象已受到质疑——到底是液体复苏还是早期启动抗菌药物发挥的降低病死率的作用！
我随后提供的部分专家的述评，可以说都在点子上：例如由于宏循环与微循环的差异和不连贯性是导致液体复苏貌似达标但未产生病死率收益的原因、不应该再纠结在复苏的早与晚，而应该更强调确诊和病原辨析的重要性、以单一的复苏量同龄所有存在极大差异的患者群的复苏策略显然并不合适！、简单地说当前对液体复苏争议也可以总结为：恢复血流动力学稳态与液体过负荷的矛盾——当前的主流观点是积极复苏以达到稳态，但常常忽略了过量液体导致的远期脏器功能障碍的风险，因此应该仔细地平衡这种复杂的关系，并提供一个度（马鹏林教授的观点，极佳！！！）
还是回到PaulMarik的观点：在脓毒症的治疗中最关键的环节是“早期”确诊和抗菌药物的使用，而不是那几瓶盐水——保守的输液策略和早期去甲肾的使用才有可能改善预后——一句话，少做点可能要比激进的做会更有利于患者！
lessismore！
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