干货丨路亚枫全科医生遇到急性左心衰,这样

刘云涛 http://pf.39.net/bdfyy/bdflx/140610/4402685.html

急性心衰（AHF）是由于任何心脏结构或功能异常导致的心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征，临床上以急性左心衰为常见。AHF发作时，心衰症状和体征会迅速发生或急性加重，需要行紧急的医疗处置和住院治疗，识别出有并发症的高危患者并给予针对性治疗。对于全科医生来说，处理AHF可能会是短板。在第29届长城国际心脏病学会议上，首都医科医院路亚枫教授讲解了急性左心衰的处理要点。

一、诱发因素

　　（1）感染，尤其是呼吸道感染。

　　（2）心律失常，如房颤等。

　　（3）过度劳累或情绪激动。

　　（4）妊娠或分娩。

　　（5）钠盐摄入过多或体液过多，如喝水过多、液体摄入量过大或输液速度过快等。

　　（6）原有心脏病加重。

　　（7）肺栓塞。

二、临床表现

　　（1）呼吸困难：端坐呼吸，呼吸频率30~50次/分。

　　（2）咳嗽咳痰：如咳粉红色泡沫痰。

　　（3）窒息感：极度烦躁、恐惧。

　　（4）皮肤湿冷：面色灰白或发绀、大汗。

　　（5）血压：一过性升高后持续下降，甚至休克。

　　（6）听诊：两肺湿罗音或哮鸣音、心率快，心尖部可闻及舒张期奔马律。

三、评估方法

1.Killip法分级

表1.急性心梗Killip法分级

2.临床严重程度分级

表2.根据临床表现分级

四、处理流程

　　急性左心衰的急救用药主要有镇静剂、利尿剂、血管扩张剂、强心药、解痉药等五类药物。

1.体位

　　取端坐位，双腿下垂，减少静脉回流，减轻心脏负荷。

2.氧疗

　　保持气道开放，立即给予高流量鼻导管氧气吸入。肺部有湿啰音时，在湿化瓶内加入30%~50%的酒精，有利于消除肺泡内的泡沫。病情严重者给予面罩加压给氧，必要时予以气管插管，呼吸机辅助通气。保证患者血氧饱和度维持在95%以上，防止出现脏器功能障碍。

3.建立静脉通路

　　迅速开放两条静脉通路，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。

4.镇静剂

　　吗啡可镇静、降低心率，同时扩张小血管而减轻心脏负荷。早期给予吗啡3~5mg静脉滴注，必要时可重复使用一次，老年患者减量。注意观察患者有无呼吸抑制或心动过缓。

5.利尿剂

　　袢利尿剂如呋塞米20~40mg静脉用药，静脉推注或持续泵入，可重复使用。

6.血管扩张剂

　　血管扩张剂可选用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔静脉滴注。严格按医嘱，定时监测血压（如每5分钟测1次），输液泵控制速度，根据血压调整剂量。

硝普钠为动脉、静脉血管扩张剂，见光易分解，应现配现用，避光滴注。

硝酸酯类可扩张小静脉，减少回心血量。

乌拉地尔为动脉扩张剂，可减轻心脏后负荷。

7.洋地黄

　　洋地黄制剂尤适用于快速房颤或已知有心脏增大伴左室收缩功能不全的患者。可用西地兰静脉注射，首次用量为0.2~0.4mg，2小时后可再次给予0.2~0.4mg。

8.解痉剂

　　常用的解痉剂为氨茶碱，解除气道痉挛。

9.正性肌力药

　　正性肌力药包括多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦和磷酸二酯酶III抑制剂。对于容量充足但血压仍较低（收缩压90mmHg）和/或有低灌注症状/体征的患者，可短期静脉使用正性肌力药，以增加心输出量和血压，改善外周灌注。不过，对于无症状性低血压或低灌注患者，不推荐使用正性肌力药。

五、非药物治疗及后续处理

　　患者经过初步处理后，若还未缓解，应及时转诊到心脏专科进一步管理。常用的非药物治疗措施包括主动脉内球囊反搏（IABP）、机械通气、血液净化及心室机械辅助装置等。

　　稳定期的治疗包括以下几点。

　　（1）无基础心脏病的心衰患者，无需继续进行心衰的相关治疗；

　　（2）基础疾病所致心衰患者，应继续治疗基础病；

　　（3）原有慢性心衰患者，治疗方法同前。

六、管理及护理

1.饮食指导

　　饮食以低热量、高蛋白、高维生素为主；少食多餐，避免过饱；注意限盐，限水，轻度心衰患者的食盐量5g/d，中度者2.5~3g/d，重度者1g/d。

2.出入量管理

　　容量超负荷是急性、慢性心衰发生的重要病理生理机制，能够导致组织间隙液体潴留，继而出现淤血症状。因此，控制液体潴留，减轻容量超负荷，是缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之一。

　　保持患者每天出入量负平衡约ml，体重下降0.5kg，严重肺水肿者负平衡为~ml/d，甚至可达~0ml/d。3~5天后，若患者肺淤血、水肿明显消退，减少负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。

3.心理护理

　　恐惧和焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，呼吸困难加重。医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使患者产生信任与安全感。避免在患者面前讨论病情，以减少误解，必要时可留一亲属陪伴。另外，护士应与病人及家属保持密切接触，提供情感支持。

图1.急性左心衰处理流程。

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