低电量电抽搐治疗抑郁症研究进展文献述

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导读

低电量电抽搐治疗（Nonconvulsiveelectrotherapy,NET）是指使用低于癫痫发作阈值的电刺激量进行的改良电休克治疗（ModifiedElectroconvulsiveTherapy,MECT）技术。

NET的起源可以追溯到年。由于电抽搐治疗（ElectroconvulsiveTherapy,ECT）后可能会出现呼吸暂停或喉痉挛，Alexander尝试进行NET，并发现在ECT后进行无抽搐电刺激可以促进呼吸恢复且记忆功能受损较轻，自发性活动增加，在ECT后独自静坐数天的患者变得活跃、警觉、渴望到户外活动和参加其他康复活动。之后随着麻醉剂肌松剂的使用，ECT逐渐被MECT所取代。

MECT虽然治疗抑郁症疗效显著，然而副作用也很明显，因此也限制了其广泛应用。如何保持疗效并降低副作用一直是MECT研究的重点。近几年关于MECT合适的电刺激量一直存在争议：虽然研究多推荐双侧MECT进行1.5-2.5倍癫痫发作阈值电刺激，右单侧进行6倍癫痫发作阈值电刺激，然而也有研究指出，基础癫痫发作阈值的MECT同样具有抗抑郁效果。

在这一背景下，NET重新回到研究者的视野。本文对NET治疗抑郁症的相关国内外研究进行总结。

文献索引：许生平，郑伟，黄雄，史战明等.低电量电抽搐治疗抑郁症研究进展[J].神经疾病与精神卫生,,（已接收）.经作者授权，略有修改。

一、NET抗抑郁的理论基础

MECT中，随着电刺激量增加，副作用发生率也相应升高，定向力恢复时间也较长，而不同电刺激量组间最终疗效相当。近些年在临床中可以观察到，滴定过程中，癫痫阈值的刺激也可以使患者表现出即时的显著抗抑郁效果，疗效与高刺激量MECT相当；尽管没有经历充分癫痫发作（脑电图显示出波幅较高，同时还出现心动过速反应，并具有显著的发作后抑制），患者仍在MECT中表现出了一定疗效。

大家之所以认为癫痫充分发作是MECT起效的必要条件，是因为随机双盲对照研究显示，如果在MECT中给予患者抗癫痫药物利多卡因限制抑郁症患者的癫痫发作持续时间，与未接受利多卡因组相比，接受利多卡因组的癫痫发作持续时间缩短，需要的MECT治疗次数更多，且疗效更低。然而，此研究无接受阈下刺激的受试组，因此并不能说明抗抑郁疗效需要充分的癫痫发作，而癫痫发作持续时间与抗抑郁疗效之间无显著相关关系。

Perera等（年）则认为，尽管不同电刺激量MECT间疗效差异显著，然而不同组间脑电图（EEG）结果无显著差异，这提示EEG或许不能作为治疗充分性的标志，仅反映出了癫痫发作的个体神经生理学反应差异，而非需要电刺激量的差异，这些差异反映了个体抗抑郁反应的潜力，而不是MECT的治疗充分性；同样地，对无抽搐刺激的反应也可能存在个体差异。

超过癫痫阈值的剂量确实有助于增加MECT的有效率，但在随机对照研究中，部分接受低刺激电量MECT的患者也的确表现出了症状改善，这意味着部分对高刺激量MECT有反应的患者完全可以使用NET进行治疗。虽然NET并不适合所有患者，但确定哪些患者适用于NET可以使那些对NET有反应的患者避免与高刺激量相关的认知风险，使患者在最小化MECT不良反应的同时增大获益。

另外，临床中经颅磁刺激（rTMS）也没有诱发患者癫痫发作，但同样表现出了抗抑郁作用，提示充分癫痫发作可能不是MECT起作用的必要条件。因此，有研究者开始探索NET的疗效及不良反应。

二、NET的电刺激量确定

癫痫发作阈值的影响因素较多，除年龄外，性别、体重、病程、既往MECT经历、药物等都会影响癫痫发作阈值。

目前MECT电刺激量的确定主要有三种方法：固定高电量法、年龄法及滴定法。在我国临床操作中多运用年龄法，英国、美国MECT治疗指南则推荐用滴定法。国外年龄法的算法为年龄*50%；根据我国权威文献报道，标准MECT电刺激量为年龄*80%，而任艳萍等（年）研究中则将年龄*80%设为高电量组，年龄*50%为低电量组。

对于如何确定NET电刺激量而言，滴定法和年龄法各有优劣。滴定法虽然可以准确测定被试的癫痫发作阈值，然而操作复杂，可能需要进行多次滴定才能得出癫痫发作阈值，这可能导致被试额外多使用麻醉剂；如果出现了癫痫发作，再降低电量进行NET，这可能违反了NET治疗理念的初衷，且在滴定过程中累积给予被试的电刺激量可能要高于NET所需要的电刺激量。年龄法虽然操作简便，然而电刺激量即使是年龄*25%，被试仍旧可能会出现癫痫发作。

目前的NET研究中，Regenold等（年）将电刺激量设置为年龄*6.25%，我国李伟等（年）则设置为年龄*20%或年龄*40%，Li等（年）则直接运用固定电量值2.8J进行刺激。研究显示，MECT前几次治疗效果显著，之后症状改善放缓，而NET前几次治疗中患者改善缓慢。因此也有研究者开始探索混合MECT的疗效，即前3次进行标准MECT，之后进行NET直到症状缓解。这种电刺激方式有望在快速控制症状的同时减少副反应，目前正处于研究阶段。

三、NET的疗效与安全性

NET可以产生抗抑郁或抗精神病作用，同时可以改善自杀意念，且比MECT造成的不良认知影响更少、更轻微。难治性抑郁症对NET的应答率可达到60-70%，这与MECT治疗抑郁症的应答率相当，但起效可能慢于MECT。

Regenold等（年）研究中，NET治疗后MMSE及自传体记忆得分未出现显著下降，定向力回复时间为（6.2±1.2）min，远短于以认知功能受损较轻、定向力恢复较快为特点的右单侧MECT治疗。李伟等（年）研究则显示，年龄*40％电量MECT治疗抑郁症与年龄*80%电量相比疗效无差异，年龄*20％电量则疗效相对较差，但认知功能损伤均较轻。NET的不良反应主要包括头痛、发热、疲乏、下颚痛、头晕、咽喉痛等，通常比较轻微，均可自行缓解。

由此可见，NET是一种安全有效的物理治疗手段，且不良反应较轻，只是目前研究结果尚存在矛盾，仍需要进一步探索。如有研究显示，年龄*6.25%电刺激量的NET治疗难治性抑郁症应答率较高，治疗后HAMD评分降为（8.6±6.7）、（10.4±2.0）分；而李伟等研究中，年龄*20％电刺激量治疗后HAMD评分仍高达（21.6±5.2）分，可能与研究设计有关。Regenold等（年）和郑伟等（年）的研究未采用盲法评估、未设置对照组，这可能会产生评分者偏倚。总之，这些研究均提示，NET可能是干预精神障碍的一种新的有效途径。

四、NET治疗抑郁症的作用机制

NET的起效机制可能与刺激位置有关。前额叶皮质与边缘系统各区域的连接及这些连接的功能异常、左额叶区域血流量降低与抑郁症发病相关，rTMS刺激左背外侧前额叶也具有治疗作用，因此双侧额叶刺激NET表现出了治疗作用，且由于刺激不直接作用于颞叶，因此认知功能副作用较小。

然而也有研究显示，双侧颞叶刺激NET同样具有治疗作用，可能的原因是双侧颞叶刺激对额叶也有激活作用，只是激活作用弱于双侧额叶刺激。临床中右单侧刺激MECT需要较高的电刺激量才能维持与双侧刺激相当的疗效，这可能是因为左额叶区域缺乏激活所致。因此我们推测，NET可能不适用于右单侧刺激模式。

目前仅有研究探索了难治性抑郁症患者血清、血浆脑源性神经营养因子（BDNF）与NET疗效之间的关系，发现治疗前后血清、血浆BDNF无显著性变化，BDNF变化值也与抑郁量表评分无显著性相关。BDNF是一种具有神经营养作用的蛋白质，抑郁症患者BDNF水平低于健康人群；Meta分析显示，血清BDNF是抑郁症治疗起效的生物标志物，MECT后抑郁症患者BDNF水平上升。

这两项研究结果之所以相矛盾，原因可能在于难治性抑郁症与重性抑郁症存在神经生物学差异。研究显示，经过治疗后，难治性抑郁症患者血清BDNF水平无显著变化。正如李伟等（年）指出，抑郁症本身发病及治疗起效机制复杂，涉及基因、神经生化、神经影像等，因此NET的起效机制也需要进一步研究。

五、总结与展望

NET以较低的电量刺激大脑，调节大脑皮层兴奋性，进而产生治疗作用，使NET在精神科领域具有较广阔应用前景。理解NET在精神障碍干预中的价值具有重要的现实意义。

NET与MECT的共同点在于均需要使用麻醉剂、肌松剂，差异主要在于是否会引起癫痫发作。目前针对NET的研究较少且多为开放性研究，无标准MECT组进行直接比较，研究对象均服用了药物，将来的研究可进行盲法随机对照设置，比较NET与MECT间的疗效及不良反应，探索短脉冲、超短脉冲NET的疗效差异，为NET在精神科的应用进一步提供实证研究支持。

目前，NET仅在抑郁症、精神分裂症患者群体中进行了应用，是否如MECT一样可以在自杀、自伤及躁狂发作、强迫障碍等群体中表现出治疗作用，尚需要进一步探索研究。

NET电刺激量的确定仍需要进一步探索，需要通过恰当的方式测量到患者的癫痫发作阈值，并在此基础上探索电刺激是通过癫痫发作阈值进行计算，还是直接无差别给予低电量刺激（如2.8J）即可。混合方式NET可通过滴定法测量癫痫发作阈值，之后的NET中可以在此基础上降低电刺激量，这可能既能快速控制症状，不良反应又较小，或许是一种适宜的NET方式。

目前研究仅探索了NET与BDNF的关系，将来的研究可以探索NET相关的神经影像改变，神经递质如多巴胺、谷氨酸、5-羟色胺，以及神经可塑性与神经营养等方面的变化，以进一步理解NET的起效机制。对于那些因害怕而拒绝MECT的患者而言，NET可能是个不错的替代选择，且适用于不适合进行MECT的患者，如伴发躯体疾病（心脑血管）糖尿病的老年精神障碍患者。以上均需要将来进一步研究。

团队介绍

黄雄，主任医师，教授，硕士生导师，广州医院物理治疗科和物质依赖科科主任。

年在广州医院从事精神科临床、教学工作至今。年赴美国南加州大学医学院学习改良性电抽搐治疗（MECT），回国后创建了广东省第一间MECT室，并在国内率先开展氯胺酮/艾司氯胺酮/低电量ECT治疗难治性抑郁症，其成果达到国际先进水平，受到国内同行的好评。

擅长精神分裂症、抑郁症、睡眠障碍、改良性电抽搐治疗、成瘾性疾病的诊治，尤其在改良性电抽搐治疗方面有较高造诣。近年来，获国家、省市科技基金6项，承担国家、省级继教项目8项，发表学术论文30余篇，其中SCI论文10余篇，主编《电抽搐治疗原理与临床应用》，参与编著《精神病学（社区精神科医师培训教材）》、《医事法律问》等。年荣获首届“羊城好医生”及“最受网民欢迎羊城好医生”称号，荣获广州市医师医师会第四届“广州医师奖”。

（参考文献略）

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