硬膜外麻醉用药利多卡因引起严重过敏反应，

利多卡因，相信大家都不陌生。

作者：医院麻醉科；余医院麻醉科

来源：医学界麻醉频道

利多卡因作为一种局部麻醉药物，已经常规用于硬膜外麻醉的试验剂量和维持用药。利多卡因引发过敏反应极为罕见，因此，临床实践中一般在应用前无皮试要求。利多卡因用于硬膜外麻醉试验计量时，患者却突发严重过敏反应，如何解释？

病例介绍

患者，女，35岁，体重50kg，因双侧输卵管结扎后行输卵管再通手术，拟在硬膜外麻醉下行手术治疗。

病史：患者既往无特殊病史，无药物过敏史。入院时未诉特殊不适，无发热咳嗽，无心慌、气促。体检未发现阳性体征，HR86次/分，BP/80mmHg，心电图检查正常，肝、肾功能正常，拍胸片双肺正常。

术前肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥0.1。入室后经腰2-3间隙刺置管一次成功，推注试验量1.7%利多卡因5ml约2分钟时全身出现皮疹，诉头昏、呼吸困难，双下肢活动正常，心电监护显示HR次/分，R32次/分，BP80/50mmHg、SpO%。

立即给予异丙嗪25mg，地塞米松10mg静脉缓慢推注。十分钟时病人呼吸浅弱，脉搏细弱，神志不清，立即用面罩加压给氧，改用全麻气管插管。

依托咪酯8mg，氯化琥珀胆碱注射液mg，硫贲妥钠50mg快速诱导插管，用异丙酚加芬太尼维持，术中SpO2进行性下降，改机控为手控呼吸，气道阻力极大，气体难以压进，认为是气管导管阻塞，用与气管导管等长的吸痰管吸引未吸出东西，拔出气管导管重新插入气道阻力仍大，听诊双肺呼吸吸音弱且有少许痰鸣音，再次拔出导管，改行面罩加压给氧，再次插管确认导管进入声门用软50cm长吸痰管自导管插入深部吸引，吸出大量混浊液体，经多次反复吸引、给氧，并用0.9%生理盐水10ml行气管内冲洗三次，气道阻力恢复正常，SpO2上升至96%，并给予地塞米松10mg，速尿20mg，手术结束后，病人清醒拔管，生命体征稳定。

讨论分析思考题

1、麻醉过程中怎样判断是否是麻醉药过敏？

2、怎样区别是局麻药过敏和局麻药误入蛛网膜下腔？

3、麻醉过程中一旦出现危急情况时，怎样进行合理的呼呼道管理？

临床思维要点

1、熟悉局麻药应用的过程中可能会出现的不良反应，同时根据病人的症状和体症进行正确的判断。

2、局麻药过敏和局麻药误入蛛网膜下腔具有不同的临床表现。

3、正确判断呼吸困难发生的原因，采取对症处理和病因治疗相结合的方法。

参考答案

1、局麻药在应用的过程中会出现四种不良反应：

①局麻药过量，本例病例可排除，因为只推注1.7%利多卡因5ml，不足以引起过量。

②低耐量问题，通过询问病史及术前检查可排除。

③特异反应，在术前通过病史及检查可排除。

④变态反应，其主要症状是局部或全身出现荨麻疹，皮炎及神经性水肿，支气管痉孪，血压下降，声门水肿，过敏性休克，根据病人的症状和体症，考虑本例患者属于这种情况，麻醉医师处理也是恰当的。

2、这个问题在平常来说是很好区别的，但在出现危急情况下要正确区分开来还有一定的难度。上述已分析了局麻药过敏的情况，在局麻药误入蛛网膜下腔且局麻药量超过脊麻药量就会表现出全部脊神经支配的区域均无痛觉、低血压、意识丧失及呼吸停止。本例患者在出现了危急情况时，其双下肢活动还是正常的，就这点就可以排除全脊麻的可能。

3、在我们平常的麻醉工作中，术中出现“呼吸困难”是很常见的。

首先，我们要正确判断呼吸困难发生的原因。本例麻醉意外是由于利多卡因过敏处理不当引起连锁反应，在处理药物过敏的同时也应该考虑到呼吸道的管理。当大量分泌物和返流物在未经充分吸引的情况下进行加压给氧，势必将它们压入气道，堵塞气管，其也就相当于误吸的后果。

误吸是麻醉期间最严重的并发症之一，误吸大量胃内药物的死亡率高达70%，误吸发生后应立即进行口、咽部充分吸引，气管插管以保证呼吸道通畅，同时给予充分吸氧，纠正低氧症，待病情稍有改善后再行反复肺灌洗，并进行充分吸引。

本例病例告诉我们，今后在麻醉过程中，在处理每一个问题的时候都应想到相关的环节，以便让病人安全渡过手术期。

余奇劲（--），男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，武汉大学硕士研究生导师，研究方向：围术期医患安危。

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