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2014最救命的医学文献
NSTE-ACS管理新指南
去年我们回顾了年AHA/ACC针对ST段抬高性心肌梗死的管理指南。年AHA/ACC晚些时候，AHA/ACC出版了非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的新指南。指南较长此处不做赘述，但对于急诊科医生，有一部分需要特别注意：对于紧急导管插入术的推荐。
需要“紧急侵入性治疗”的NSTE-ACS患者，包括：难治性心绞痛患者（无论患者是否服用标准化的抗心绞痛药物）；有证据表明患者存在心衰或恶化的二尖瓣回流；患者持续心动过速或室颤（无严重合并症或个人禁忌症）。以上推荐证据级别为A级，需在2小时以内行侵入性治疗。需要注意的是，室颤心搏骤停患者心电图即便不存在ST段抬高，也需进行紧急插管。
参考文献：AmsterdamEA,WengerNK,BrindisRG,etal，Circulation.Sep23.
无脉性电活动
无脉性电活动（Pulselesselectricalactivity,PEA）指的是有组织心电活动存在，但无有效的机械活动。与室颤/无脉性室性心动过速或心搏骤停不同，高级生命支持指南并不会为PEA制定一种通用的治疗方法。相反的，指南鼓励临床医生记住每种可能诊断之间的差异，快速而精准地建立诊断，并给予相应的治疗。这点很难做到，尤其是在紧张的临床情况下。
本文作者提供了一种亟需的简单方法来评估及管理PFA，这种方法需要使用的也不外乎心电图或者心率记录和床边超声。第一步，需要简单确定该患者的QRS形态是宽还是窄。QRS形态窄常与右心室肥大或流出问题相关。简单的差异包含填塞、张力性气胸、自体肺过度充气、肺栓塞、血容量减少/出血或者心力衰竭伴心肌梗死。第二步包括使用床边超声区分这些情况，这些情况下的超声图像大多显示出高张力性心脏。这些患者的治疗方案包括流出液的处理及超声下观察到的可能诊断的管理。
对于QRS宽的患者，差异在于严重代谢异常或严重左心室功能紊乱，比如高钾血症、钠离子通道阻断剂毒性，或泵衰竭。第二步，利用床边超声，能够解释严重的左心室运动功能减退或失动症。对于这部分患者的经验疗法包括钙剂及碳酸氢钠；如果怀疑急性心肌梗阻，患者需要强心药和紧急插管。
作者指出，少数传统的教授型病因并未在本方法中列举出来，比如低血糖症、缺氧，文献中均不将以上几种作为PEA的病因。这种包含心电图和超声评估的两步法是处理心搏骤停的一种简单有效的方法。
参考文献：LittmannL,BustinDJ,HaleyMW，MedPrincPrac.;23:1-6
气管插管和心搏骤停
我们有时会忽略，气管插管（ETI）本身会造成显著的血液动力学改变。插管时使用的诱导剂会降低血压，但正压机械通气本身同样会通过降低静脉回心血量降低血压，因此血液动力学储备有限的危重患者，行简单的气管插管后，可能会导致迅速的代谢失调。
在这项研究中，研究者评估了急诊室内记录的危重成年患者，发现近2%患者10min内发生两次心搏骤停。气管插管后心搏骤停最重要的预测因素是插管时发生收缩期低血压。
作者建议，为防止危重患者气管插管后出现血液动力学衰竭，临床医生应行侵入性插管前液体复苏或/及血管加压。
参考文献：KimWY,KwakMK,KoBS,etal，PLoSONE.Nov17
协议为基础的脓毒症护理
“早期目标导向治疗”（EGDT）几乎一夜之间成为了护理标准，因其第一次证明了正式协议能够极大地降低高致命性情况下的死亡率。但协议十分繁杂，包括中线，特殊导管，中央静脉压、中央静脉饱和度（ScvO2）及心脏指数的测量；及是否需要输血、血管加压及强心药的多种决策点。谷歌图片搜索“EGDT算法”，会出现很多种流程图形式的算法，但没一种看起来是简单的。
在过去的十年中，很多其他研究者检查EGDT的各个步骤，确定是否真的需要如此复杂，或者说某些特定干预可能才是改善死亡率的关键所在。去年出版的ProCESS实验及ARISE实验显示后者是对的，对于非基于协议的侵入性治疗，正式的EGDT协议并不改善死亡率。
利用这种方法，过去的13年间，感染性休克患者的护理得到了显著提升，这大多数是由于早期干预。即使可能正式协议疗法不必要，文献清楚的证实了某些干预措施能够改善死亡率。
◆重度脓血症及感染性休克的早期发现至关重要，应毫不迟疑的采血并使用广谱抗菌素。液体抵抗型休克患者应早期提供晶体液及血管加压素。当开始机械通风，使用小潮汐量肺部保护策略。
◆中央静脉导管的日常应用及ScvO2的监测并不会改善预后。连续监测乳酸水平作为灌注的测量标准在大多数情况下已经足够。此外，输血应谨慎，最好是为急性心脏或大脑缺血且血红蛋白7g/dL的患者预留。
参考文献：TheProCESSInvestigators,YealyDM,KellumJA,HuangDT,etal，NEnglJMed.;:-
TheARISEInvestigators;ANZICSClinicalTrialsGroup,PeakeSL,DelaneyA,BaileyM,etal.Goal-DirectedResuscitationforPatientsWithEarlySepticShock，NEnglJMed.;:-
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