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脓毒性休克使用升压药的五步策略
第一步：开始使用去甲肾上腺素并滴定剂量（可达35-90μg/min，剂量个体化），目标是达到平均动脉压65mmHg；
第二步：如果上述方案能维持目标血压，则继续单用去甲肾上腺素，或加用血管加压素（0.03U/min）以期降低去甲肾上腺素的使用量；
第三步：如果上述方案不能维持目标血压，且判断为对去甲肾上腺素反应差，则加用血管加压素（0.03U/min）并可考虑静脉使用激素以期达到目标血压；
第四步：如果上述方法仍然未能达到目标血压，则继续加用肾上腺素（可达20-50μg/min，剂量个体化）并静脉给予激素以期达到目标血压；
第五步：如果上述方法仍然未能达到目标血压，则继续加用苯肾上腺素（可达-μg/min，剂量个体化）以期达到目标血压。
记住一般顺序:去甲肾上腺素、血管加压素、肾上腺素、苯肾上腺素，中间穿插激素。
请注意：
.如果存在窦性心动过缓，可考虑使用多巴胺作为升压药。
2.如果出现去甲肾上腺素或肾上腺素相关的严重快速性心律失常，可使用苯肾上腺素。
3.65mmHg的平均动脉压在一般情况下足够，但是对于长期控制不好的高血压、腹腔间隔室综合征、高CVP并伴有肾脏灌注急性下降的患者，有理由将该目标血压值提得更高。
临床中，你看到病人床边泵了好几组升压药，看起来有机会，其实病人此时危在旦夕。脓毒性休克死亡率本来就很高，而随着使用升压药数量的增加，或者剂量增加，患者死亡率亦是进一步增加的（见组图一，摘自JPainSymptomManage.May;53(5):-）。如果好几个升压药都上了，剂量越来越大，大到你没辙了，那么患者几乎就在死亡边缘。
组图一
我们倒不妨再来看看年龄亚组趋势图（组图二）：组图二关于升压药，SSC指南有更进一步的描述：我们推荐升压药首选去甲肾上腺素（强推荐，中等证据质量）。
我们建议可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）（弱推荐，中等证据质量）或者肾上腺素（弱推荐，低证据质量）以达到目标平均动脉压，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）（弱推荐，中等证据质量）以降低去甲肾上腺素的使用剂量。
我们建议只有在特定患者群体中将多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物（如快速性心律失常低危风险/绝对和相对心动过缓的患者）（弱推荐，低证据质量）。
我们不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量）。
在经过充分的液体负荷及使用血管活性药物之后，仍然存在持续的低灌注，我们建议使用多巴酚丁胺（弱推荐，低证据质量）。
如果条件允许，我们建议所有需要升压药治疗的患者，尽快进行动脉置管进行连续性血压监测（弱推荐，极低证据质量）。
后指南时代，有好几个回顾性研究，比如：
回顾性资料表明，在停用去甲肾上腺素前撤除血管加压素与增加血流动力学不稳定的风险有关（PMID:，JIntensiveCareMed.Jan:6）。
回顾性队列研究表明，难治性脓毒性休克时，联合使用血管加压素（0.04U/min）和氢化可的松（-mg/d，分次给予）较单独应用二者之一相比，前者所致去甲肾上腺素减量（至少50%）的比例明显高于后二者（PMID:，JCritCare.Jun7;42:6-）。
激素连续给药还是间断给药哪一种更好？最近一项小样本回顾性资料显示，氢化可的松mg连续给药与50mgQ6H相比，两组死亡率差异无统计学意义，但前组高血糖发生率较后组明显更低。
（PMID:，PT.Apr;42(4):-）
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