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FMVoice豪森精彩病例展播
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汇报:中国医院李旸
点评:中国医院杨威
在酪氨酸激酶抑制剂(TKI)时代，慢性髓系白血病(CML)已逐渐成为一个慢病管理的疾病，CML患者的预期寿命几乎可达到正常人寿命。不同年龄段的患者在诊疗目标上也有所不同，追求TFR或延长生存。此外有一部分患者在运用一代TKI药物的过程中出现了不耐受副反应或者没有达到最佳疗效，在这些情况下通过一些医学循证严谨的3期临床研究数据的支持，可以和患者充分沟通，换用二代TKI药物进行进一步治疗。我们自主研发的二代TKI药物氟马替尼，自上市以来在临床上有很多患者取得了非常好的疗效。
本期分享是由中国医院的李旸教授、杨威教授带来的《氟马替尼临床应用病例分享》，通过对多例典型病例展示，展现了氟马替尼用于一线以TFR为治疗目标的CML年轻患者，二线伊马替尼不耐受的CML老年患者以及Ph+ALL患者中均表现良好。同时，氟马替尼整体疗效确切，安全性及耐受性好，不良反应少见，是值得推荐的二代TKI药物。
病例讲解
李旸教授医学博士副主任医师
中国医院血液病房
辽宁省免疫学会淋巴系统专业委员会委员
辽宁省中西医结合学会专业委员会委员
中国医药教育学会血液专委会青年委员会委员
辽宁省生命科学学会血液疾病全程管理委员会委员
国内核心期刊发表文章10余篇,SCI文章3篇
-年赴美国杜克大学访学
精彩病例展示
CML一线使用氟马替尼治疗
患者基本情况：
氟马替尼vs伊马替尼III期临床研究(FESTnd)
氟马替尼治疗CML-CP，细胞遗传学反应率更高，反应更快；
氟马替尼治疗CML-CP，分子学反应率更高，反应更快、更深；
氟马替尼治疗CML-CP，达到MMR的时间明显缩短。
入院诊断
慢性粒细胞白血病慢性期
诊疗方案
基于该研究的分析，且两个患者较年轻，未来都有停药的需求，在和患者充分沟通之后，选择了氟马替尼mgqd作为一线治疗TKI药物。
病例一：
服药3个月后，BCR-ABLPIS0.24%；
服药6个月后，BCR-ABLPIS0.04%；
服药9个月后，BCR-ABLPIS0%，患者达到CCyR、CMR。
病例二：
截止目前服药3个月，BCR-ABLPIS0.81%，患者达到CCyR、EMR。
CML二线使用氟马替尼治疗
患者基本情况：
入院诊断
慢性粒细胞白血病慢性期
治疗方案
患者（老年男性CML-CP）治疗药物的选择，根据目标导向，患者年龄较大且合并症较多，治疗目标为尽量延长患者的总生存。
病例一：
选择伊马替尼mgqdpo20天，出现周身散在皮疹，以双上臂最显著，有明显的的瘙痒和疼痛，综上患者应用伊马替尼不耐受，转换二线TKI药物考虑达沙替尼和尼罗替尼都有相应的不良反应，不适合高龄的老年人，最终选择氟马替尼mgqdpo。
服药6个月后，BCR-ABLPIS0.28%，皮疹消失，无其他不良反应，达到了良好的疗效。
病例二：
选择伊马替尼mgqdpo15天，出现了严重的全血细胞减少，血小板最低降至个位数，期间3-4级的骨髓抑制，患者再次出现了眼底出血，导致了双目视力的严重下降甚至其中有一眼失明的情况，严重影响了生活质量。
由于疗效尚可的考量，并没有立即更换TKI药物，.4-.7期间，患者经常自行停药、减量，.7BCR-ABLPIS44.4%，判断患者一线伊马替尼治疗失败。
患者转换二线用药，基于经济因素，家属经过慎重考虑选择了达沙替尼mgpo，服药6个月后，BCR-ABLPIS0.95%，产生良好疗效的同时，患者出现了大量胸腔积液，患者对达沙替尼不耐受，同意考虑换药。
年初，中国自主知识产权的TKI药物氟马替尼上市，患者三线治疗转换氟马替尼mgqdpo。
.4月，患者服药三个月，肺部CT显示：胸腔积液完全吸收。
服药12个月后，BCR-ABLPIS0.13%，患者在治疗过程中取得了良好的疗效，并没有其他不适的不良反应，后续患者通过眼科手术已经纠正了视力，视力得到了明显的恢复，整体的生活质量大幅提高，是临床治疗晚期CML病人的成功案例。
该患者-08-12起转换氟马替尼mgqd，腹胀减轻，不良反应轻。
该研究显示，无论是伊马替尼转换还是二线转换氟马替尼的患者，在3个月、6个月、12个月达到MMR的比例都较高。
Ph+ALL使用氟马替尼治疗
患者基本情况：
入院诊断
急性淋巴细胞白血病
治疗方案
病例一：
诱导方案选择了VDP+达沙替尼，C2前评估达到骨髓形态学缓解，BCR-ABLPIS14.2%。根据指南，患者接受了化疗，期间一度发生了严重的感染性休克转ICU抢救治疗。
年5月，患者P定量快速提高，期间尝试地西他滨的治疗，未能逆转基因定量快速增长。
年1月，P定量重新上升到%，患者拒绝大量化疗+骨髓移植。
年初，中国自主知识产权的TKI药物氟马替尼上市，患者转换为氟马替尼+阿扎胞苷的联合方案，患者获得了部分分子学缓解、血液学缓解、骨髓形态学缓解，靶向药物为患者延长了9个月的PFS。
病例二：
诱导方案选择了VDP+达沙替尼，C2前评估达到骨髓形态学缓解，BCR-ABLPIS14.4%。根据指南，患者接受了化疗，期间发生了绿脓杆菌血流感染引发感染性休克，抢救治疗。
年2月，患者P定量快速提高，患者未有合适的临床实验入组，不能手术骨髓移植，参考之前李某某患者的诊疗经验，患者转换为氟马替尼+阿扎胞苷的联合方案.
.5-.7，患者P定量从%降至0.90%，达到了血液学缓解和骨髓形态学缓解。
-01-01，BCR-ABLPIS20.%。
-05-03，BCR-ABLPIS0.%。
病例体会
1.Ph+ALL属于不良遗传学预后的ALL亚型，TKI在该病治疗中意义重大；
2.氟马替尼治疗Ph+ALL尚属于超适应症用药，TKI转换时需要与患者充分沟通；
3.临床个案证明氟马替尼治疗Ph+ALL有效，是否能一线使用尚需更多的临床研究数据支持。
专家点评
杨威教授博士生导师
中国医院血液内科主任
中国医药教育协会MDS/MPN分会主任委员
中国医师协会血液科医师分会委员
辽宁省CLL工作组组长
辽宁省免疫学会淋巴系统基础与临床免疫分会主任委员
中国抗癌协会（CACA）淋巴瘤专业委员会委员
辽宁医学会血液分会副主任委员
中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会常委
中国老年淋巴血液肿瘤专业委员会委员
中国医药教育学会血液科分会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）抗淋巴瘤联盟专家委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）抗白血病联盟专家委员会委员
中国医师协会血液科医师分会组织细胞疾病专业委员会（学组）委员
中国女医师协会临床肿瘤委员会委员
亚洲骨髓瘤（AMN)工作组成员
李旸教授提供了6个典型病例，一线病例中是两位年轻的中危女性患者，治疗目标是TFR，我们优先考虑用氟马替尼来治疗。相较于伊马替尼，二代TKI药物能更快地达到深度分子学反应，从而进一步追求停药，在氟马替尼的三期研究中也证实，氟马替尼一线治疗CML-CP，分子学反应率是更高的，反应也是更快、更深的，安全性也更好。
第二个病例中的两位老年男性，分别有胃癌、肾病史和Ⅱ型糖尿病史。一线采用伊马替尼治疗后，都出现严重皮疹、瘙痒等不良反应。转换为氟马替尼治疗后，均迅速达到了最佳反应，且无其他不良反应。氟马替尼治疗CML-CP疗效确切，提高分子学缓解深度的同时不良反应少，成为CML-CP治疗的一个新选择。
最后两个病例是两位年纪相仿的Ph+ALL女性患者，前期都选用了达沙替尼联合VDP方案化疗，后期出现了疾病复发。第一位患者在换用氟马替尼联合阿扎胞苷化疗后，患者PFS延长了10个月。第二位患者后期改用氟马替尼单药治疗，血液学、分子学达到了持续缓解，MRD阴性，胸腔积液消失。两例患者都取得了令人满意的疗效，期待后续有更多氟马替尼在Ph+ALL的应用方面的循证数据供我们参考。
参考文献
1.慢性髓系白血病中国诊断与治疗指南（年版）
2.ELN慢性髓系白血病的治疗建议
3.NCCN临床实践指南，慢性髓性白血病（.v3）
文稿/美编IFLORA
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