休克的分类还还重要吗病例讨论part2

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延续上周四的力学笃行：休克，并不简单-病历讨论-力学笃行Thur的内容，大家的投票结果如下：

病历分析

重症患者的治疗，能否取得好的结果与临床医生的重症思维息息相关。而对于此病例，重症思维就体现在这四个递进性的问题中。

当你逐步解锁了这四个问题，提炼出病人的重症病因及后续的治疗自然顺理成章。

首先根据病史，患者血压难以维持，需要血管活性药物支持，组织灌注指标：血乳酸、中心静脉-动脉二氧化碳分压差及ScvO2都提示此时机体的氧供需是不匹配，并且已经影响组织细胞灌注，所以符合休克的诊断。进一步的思考：休克的血流动力学分型是什么？根据VTI15.6cm，HR71次/分，可计算出CO是3.48L/min（左室流出道内径取2cm），CI为2.4L/min·m2，SVRIDSm2/cm5，属于正常心排、正常阻力型。

再进一步，我们必然想到：“病人此时的休克并不是单纯的心源性、梗阻性、分布性或低血容量性中的一种。想要知道患者到底发生了什么？”

帮助重症医生快速窄化病因，不再继续猜盲盒，可视化的重症超声已经是必不可少的法宝。

结合患者的心脏超声结果，你很快会发现：患者存在明显心脏问题，即左心室的中间段及基底段明显收缩减弱。结合病史，首先考虑大节段型的应激性心肌病（中间段+基底段），同时此时还合并存在导致外周血管张力下降的因素。

聊到这，就医院刘大为老师近期发表的的论著《休克的分类还重要吗？》大知闲闲-Wed：休克的分类还重要吗？中所写到的：当面对一位休克患者时，应想到这四种类型构成的休克整体，每一种类型实际是指出一个方面的治疗措施，而不是试图将患者归入到某一个具体的休克类型。应立即根据临床已有的信息，对血流动力学状态进行初步判断，确定首先进行干预的治疗位点，制定首先进行的治疗方案。休克的分类已成为血流动力学特点的体现，成为治疗方法的作用位点。这种由整体指标导向，针对每个血流动力学机制的连续、定量的治疗，改变了既往根据休克分类进行的群体化治疗。

所以，在面对每一个重症病人时，我们也会不断思考：“休克分类还重要吗？”或许更重要的是立即根据临床已有的信息，对血流动力学状态进行初步判断，确定首先进行干预的治疗位点，制定首先进行的治疗方案。

对于这个病人，我们立即以心源性问题作为首先的干预位点，给予降应激，减轻前负荷，强心及升压治疗。（应激性心肌病的治疗流程可查阅：力学笃行--Thur!!!病历讨论3--Part3）

4天后患者心脏超声如下

如果一位医生谈到重症超声，仍然以为我们教的是超声，那么他一定未赶上时代的步伐。

张大倩、李明睿、陈开化、张涛、杨韵沁

陈焕、刘丽霞

CCUSG宣传组

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