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下肢毁损伤的保肢治疗一

临床上，高能量暴力导致肢体严重损伤者并不少见，其中肢体毁损伤(mangledextremity)的临床处理困难重重。究竟是选择截肢还是保肢，常常使医生和病人均处于两难境地:因为尽管应用现代医疗技术有可能对毁损肢体进行保肢和重建，但其整体疗效是否优于传统的截肢，仍然存在争议。对此，临床上要作出恰当选择.需要综合考虑诸多因素，也需要借鉴本领域现有研究成果。

l选择治疗方案时应当考虑的因素

肢体毁损伤治疗中选择保肢或是截肢将影响病人余生，必须对伤情和预后进行准确评估和预测。尽管目前有一系列术前评估系统，如肢体损伤严重程评分(MESS),保肢指数(LSI),预期保肢指数(PSI),神经损伤、缺血、软组织损伤、骨骼损伤、休克和年龄评分(NISSSA),汉诺威骨折量表-98(HFS-98)和肢体损伤综合征指数(MESI)等，但这些评分系统与疗效的相关性均不理想，因此对治疗方案的选择制定缺乏确切的指导意义。Bonanni等研究报道提示，MESS与疗效的相关性仅为22%,LSI为61拓，PSI则为33%。这些评分系统仅适用于对初期治疗选择的判断，而没有考虑诸如生存质量、疼痛、年龄、职业、治疗预期、家庭状况、社会支持、经济情况等因素.因此对后续治疗方案的选择没有指导意义，仅可作为医生临床判断能力和经验的补充。Buckley教授认为，对肢体毁损伤选择保肢还是截肢时，应重点考虑创伤、病人及医生这三方面因素。

1.1创伤因素

肢体毁损伤往往累及皮肤、肌肉、神经、血管、骨骼等多种组织。在评估肢体损伤程度时，应重点考虑血管损伤范围和严重程度，肢体缺血方式和时间，以及骨与软组织损伤情况等。就外科技术而言，目前可以手术重建的织包括骨骼、皮肤和血管，神经组织可重建但效果不佳,目前对缺损的肌肉组织尚不能重建。Buckley教授认为，选择保肢不应当单纯从技术层面考虑，保肢绝不仅仅是要保留肢体，而要着眼于重建一个无痛、有功能且具有一定保护性感觉的肢体。因此在评估创伤因素时，要从功能重建的角度出发，作出是否应当保肢的判断.

对于多发伤病人，除毁损的肢体外，还要综合考虑其全身情况。Pape等根据休克程度、凝血功能、体温以及软组织损伤程度等指标设计了多发伤病人4级损伤评估体系，对临床选择治疗方法有指导意义。对于损伤评级较高(Ⅳ级、Ⅲ级、部分Ⅱ级)的病人，骨科临床应当优先考虑进行损伤控制手术(DCO)。Buckley教授认为，对多发伤病人毁损肢体的处理，应秉承"primumnonnocere"(拉丁文，意指"不要造成进一步伤害")的原则，在挽救生命的前提下选择保肢或截肢。

1.2病人因素在肢体毁损伤处理过程中，医务人员往往侧重于疾病治疗，而忽视对病人的评估和沟通。目前普遍存在的现状是:医生在决定治疗方案时处于主导地位，病人对肢体损伤程度、预期治疗效果等并不真正知情，最关心的往往是能否保留肢体，对保肢术后漫长的重建和康复过程缺乏了解。Buckley教授认为，医生应当详细了解病人，包括他们的职业、生理年龄、生活方式、社会关系、宗教信仰、经济状况等.只有充分考虑到这些因素，才能制定出真正适合病人的治疗方案。

肢体毁损伤病人具有一些共同群体特征。MacKenzie等研究表明，肢体毁损伤病人中有相当大比例处于贫困状态，其中约38%病人没有医疗保险，约25%病人处于贫困线以下，他们受教育程度偏低，近30%病人未达到高中学历;嗜酒是这一病人群体的另一特征，研究发现26%肢体毁损伤病人有过度饮酒习惯，这一比例为正常人群的2倍。MacKenzie等进一步研究中发现，病人是否酗酒以及病人社会关系、经济情况等对治疗方案的选择制定具有指导意义。Hansen研究认为，对肢体毁损伤选择保肢治疗，有可能带来肢体畸形、长期服药、残疾、贫困、酗酒、离婚、绝望等一系列后续影响，如果不充分考虑这些因素，保留肢体有时反而会毁了病人的一生.

1.3医院和医生因素

在选择治疗方案时，医院和医生对于创伤的整体处理能力。由于肢体毁损伤病人往往存在需急诊处理的多发性损伤，毁损肢体的保肢往往需要对血管、神经、骨骼等多种组织进行一期修复，医院配备24小时待命的多学科治疗团队。此外，毁损肢体的重建往往需要多次手术和较长住院周期.要求主治医生不仅熟练掌握各种必备的肢体重建技术，还要有长期治疗的耐心，具备应对病人和家属，进行长期、艰难沟通的能力。

病例（一）

患者，男，19岁，因“机器挤压致左下肢毁损伤4小时”入院，入院后积极补液纠正休克治疗，并完善相关术前检查，急诊行“左下肢清创再植术”，术后软组织缺损范围大，肉芽创面邮票植皮，部分骨外露，更换重建外架并将其死骨去除14.4cm，择期行截骨延长术，再植术后二年完全愈合。

受伤时情况

肢体再植术后软组织缺损范围大，肉芽创面邮票植皮，部分骨外露、坏死

更换重建外架并将其死骨去除14.4cm，行截骨延长术

骨运输过程

骨运输术后再植小腿软组织情况及关节活动情况

骨运输术一年延长段骨矿化良好

外架拆除后骨愈合情况

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