邱海波教授SCC严重感染和感染性休克治

本期导读：一、严重感染和感染性休克的流行病学

严重感染和感染性休克及其并发的多器官功能不全综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)是ICU患者主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的焦点及难点问题。美国流行病学研究显示每年有75万的严重感染病例发生，超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和，严重感染病死率高达30%～70%，合并感染性休克患者病死率高达50%以上，且患病率以每年1.5%的比例增长。在全球范围内，严重感染病例的患病率、病死率及相关治疗费用也在逐年增加。

二、严重感染和感染性休克概述

美国胸科医师学会和危重病医学会(AmericanCollegeofChestPhysicians/SocietyforCriticalCareMedicine，ACCP/SCCM)年在芝加哥召开联席会议，提出感染和严重感染相关概念。感染是指无菌体液或体腔中有致病微生物；感染或创伤引起的全身性炎症反应综合征(systemicunflammatoryresponsesyndrome，SIRS)的诊断标准(符合以下四项中的两项)：①体温高于38℃或小于36℃；②心率大于90次/分；③呼吸频率大于20次/分；④白细胞计数大于/μl，或者小于/μl，或者幼稚细胞比例大于10%。全身性感染(sepsis)是感染基础上合并SIRS。当全身性感染并发一个以上器官功能障碍时，称为严重感染。当严重感染合并循环功能障碍时，称为感染性休克(septicshock)。

三、SSC《严重感染和感染性休克治疗指南》的开发背景与沿革

（一）发表巴塞罗那宣言(年)

面对严重感染和感染性休克的严峻挑战，年10月欧洲危重病医学会(EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine，ESICM)、美国危重病医学会(SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM)和国际感染论坛(InternationalSepsisForum，ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起一项全球性行动——拯救全身性感染运动(SurvivingSepsisCampaign，SSC)，发表了巴塞罗那宣言(BarcelonaDeclaration)。

SSC提出4个阶段的活动内容及目标。发表巴塞罗那宣言为第一阶段的标志，以深入认识感染为主题，“呼吁全球医务工作者和他们的医学专业组织、政府、慈善机构甚至公众对该行动予以支持，力图在5年内将感染的病死率减少25%”；第二阶段以循证医学为基础，制定治疗指南，进一步提高全球对感染的认识并努力改善预后；第三阶段致力于治疗指南在临床推广和疗效评估，以期降低严重感染和感染性休克的病死率；第四阶段是在评估临床疗效的同时，根据临床研究进展，每年对治疗指南进行修订，加强管理和调整，提高指南依从性，最终降低严重感染和感染性休克的病死率。

（二）第1版SSC指南的制定与颁布(年)

年SSC扩大到了11个学会和组织，包括美国危重病医学会(SCCM)、欧洲危重病医学会(ESICM)、国际感染论坛(ISF)、澳大利亚和新西兰危重病医学会(ANZICS)、美国危重病护理学会(AmericanAssociationofCriticalCareNurses，AACCN)、美国胸科医师学会(ACCP)、美国急诊医师学会(AmericanCollegeofEmergencyPhysicians,ACEP)、美国胸科学会(AmericanThoracicSociety,ATS)、欧洲呼吸学会(EuropeanRespiratorySociety,AACCN)、欧洲临床微生物和感染性疾病学会(EuropeanSocietyofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases，ESCMID)、欧洲外科感染学会(SIS)。来自11个国际学术组织的44位著名的重症、呼吸和感染性疾病的专家组成委员会，制定了SSC的《重症感染和感染性休克治疗指南》(SurvivingSepsisCampaign:GuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock,SSC指南)，并于年3月同时在CriticalCareMedicine和IntensiveCareMedicine发表。该指南囊括了当时已知的所有临床证据，为感染提供了规范化、系统化的治疗意见，该指南共提出49条推荐意见，包括“早期目标治疗”“强化血糖控制”“抗生素治疗”“小剂量糖皮质激素替代治疗”“活性蛋白C治疗”“血管活性药物的应用”以及“镇静/肌松治疗”等诸多方案。每项治疗意见亦按照证据来源提供了A、B、C、D、E五个推荐等级。其中级别A级推荐意见5条，B级推荐意见11条，C级推荐意见5条，D级推荐意见4条，E级推荐意见24条，指南发表后，立即成为世界范围内治疗感染的纲领性文件。

经过2年临床应用表明，由于年SSC指南内容较烦琐，临床可操作性不高，依从性较差，导致指南在临床上难以广泛推广实施。而研究显示严重感染的住院患者发病率在年到年这11年间增加了约一倍，病死率也有所增加。为了进一步落实该指南在临床的应用，SSC指南委员会从中提炼出能明确降低病死率的几项核心内容，形成联合治疗套餐，称为“全身性感染的集束化治疗”(sepsisbundles)，一方面为了促进临床医生联合应用集束化治疗的各项措施，另一方面也是为了简化指南，提高依从性和可行性，规范严重感染及感染性休克的临床治疗行为。

（三）SSC指南首次更新(年)

年SSC指南编写委员会根据当时发表的临床研究进行指南的修订和更新，指南委员扩大到15个学术组织(增加了日本的急性病学会、日本监护医学会，德国脓毒症协会以及拉丁美洲脓毒症协会)的55位专家参加，发布了SSC指南的修订版。这个指南的修订版中证据的分级标准发生了变化，采用推荐等级的评估、制定与评价(TheGradingofRe

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