静脉回流在危重症和休克中的作用第二部分

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重读经典之Guyton系列--静脉回流在危重症和休克中的作用

第二部分：休克类型与机械通气（上）

在这个由两部分组成的综述的第一部分中，我们回顾了研究心血管生理学的方法，它结合了心脏和血管元素。在这篇综述的第二部分中，我们将会描述各种休克状态，以及静脉回流和心输出量（CO）曲线的知识如何帮助诊断和治疗重症医学中遇到的常见血流动力学问题。

回顾下之前的知识点，只有总血容量（Vt）的一部分会在循环中产生压力。非张力性血管内容量（Vo）可以定义为在不增加心血管跨壁压的情况下充盈循环系统所需的容积。张力性血管内容量（Vs）是在非张力性容量之上，继续增加容量时对心血管产生跨壁压的容量。抗凝实验动物被动放血会造成大量失血，流到体外的血体积代表Vs，而循环中所剩余的血量就是Vo。

平均体循环充盈压（Pms）是整个循环系统（心脏/动脉/毛细血管/静脉）的平均压力。在短暂的心脏停顿期间压力将达到平衡时，此时最容易测量。正常的循环期间，循环系统中，压力等于Pms的位点位于内脏床的小静脉/微静脉内，因此Pms可被看作静脉回流的上游驱动压力（静脉回流=（Pms?PRA）/Rv，其中PRA为右房压力，Rv为静脉阻力）。另一个点是在本文所附的图形中，Rv由静脉回流曲线斜率的倒数表示。

静脉回流和CO在病理生理状态中的状态

低血容量性休克

低血容量和低血容量性休克时心功能和静脉回流曲线的变化如图1所示。正常循环状态由图上的点A表示，心功能曲线（描述右房压范围内的CO）和静脉回流曲线（描述同一右房压范围内的静脉回流）相交。随着急性低血容量的出现，总容量（Vt）和张力性容量减少，平均体循环充盈压（Pms）降低，静脉回流曲线左移。此时它与CO曲线在一个较低的点相交，最终结果是静脉回流/CO（A到B点）的降低。然而从A点到B点的这种转变没有考虑交感/内源性儿茶酚胺所驱动的代偿，例如心脏收缩力（即心室功能曲线的斜率保持不变）或静脉阻力（即静脉回流曲线的斜率保持不变）的代偿性增加。

但是考虑维持CO/静脉回流的各种代偿反应是必要的。首先机体会通过几种机制来维持Pms：交感神经和肾上腺髓质的内源性儿茶酚胺可以在早期引起静脉容量血管的收缩，使血管内容量由非张力性容量（Vo）转变为张力性容量（Vs）。此外间质内的液体缓慢进入血管内，这主要与毛细血管前阻力的增加和毛细血管后阻力的减少，以及血管内血浆胶体蛋白的增加有关。上述作用将会使得Vt和Vs得到部分改善。虽然这两个过程都能立即开始，但达到有临床意义的容量转移（大约数百毫升液体）需要6到12小时，而峰值反应（0.5L）发生于大约3天内，具体取决于失血量。如果低血容量状态持续未予处理，上述代偿性改变将导致Vs、Vt、Pms在数小时到数天内逐渐移动，静脉回流曲线稍有恢复（图1所示，从B点向C点的移位）。低血容量的第二种代偿机制是内源性儿茶酚胺的分泌使得心功能曲线在早期向上和向左移动（图1所示为从C点到D点的变化），这使得机体可以在中等程度失血（15%总容量）的情况下，将CO维持接近正常水平。

低血容量的主要治疗措施是通过静脉输注液体恢复足够的Pms，初始为晶体溶液。在图1中，这也可以用曲线上从B点到C点的位移来表示（也代表了前面提到的代偿性自家输液作用）。由于Vt和Vs增加，Pms部分恢复。由此产生的CO/静脉回流可能高于基线（图1，C-D点），这与内源性儿茶酚胺诱导的心肌收缩力增加有关。由于血液稀释可改善红细胞流变学/液体粘度（因为血红蛋白水平是血液粘度的主要决定因素），这项治疗措施还具有降低Rv的即时效应。随后，由于循环介质和一氧化氮引起的血管扩张，Rv可能进一步降低。这些效应会导致静脉回流曲线的斜率更加陡峭，并增加CO/静脉回流（图1，D到E点）。儿茶酚胺刺激带来的更陡峭的心功能曲线，以及血液稀释时带来的静脉回流阻力（Rv）的降低，解释了为什么轻到中度出血（通常小于总血容量的15%）在接受液体复苏治疗时，CO/静脉回流可以升高到基线以上。

如前所述，在中度低血容量状态时，血液从Vo转移到Vs可维持接近正常的CO和平均动脉压（MAP）。然而，当患者的循环储备能力明显减少，血管内容量损失的进一步增加会导致静脉回流/CO和MAP的大幅下降。当创伤患者被麻醉时，这一点就清楚地显示出来了。几乎所有的麻醉诱导剂都能引起静脉容量血管床的显著增加（即对于固定的Vt，Vs/Vo的比例降低）。在低血容量患者中，这可能导致静脉回流/CO和MAP的严重降低，显著增加患者死亡的风险。通常，临床医师在治疗低血容量、低血压患者时，会在持续液体复苏的同时使用血管收缩剂来维持正常血压。部分类型的血管收缩药可能会对CO产生有害影响。使用纯α激动剂，如苯肾上腺素，尽管可以将血压维持在接近正常水平，但会产生更低平的静脉回流曲线斜率，导致CO降低。在短时间内，将血压维持在一定范围，从而允许血流自动调节流向重要器官是有意义的。

（未完待续。。。）

源文献

DOI：10./CCM.0bebfc25

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