外科护理常规

(一)术前评估

1、病人的心理状态，包括精神、情绪、应对能力、对手术有无心理准备、有无顾虑和思想负担。

2、社会情况如环境影响、家庭态度及经济承受能力。

3、年龄、性别、病史、患者住院的主要原因和临床表现。

4、既往健康史如患病史、过敏史、家族史。

5、对手术的耐受力如营养状况，重要脏器功能及各种检查结果。

(二)术后评估

1、手术名称、方式、过程、病变组织是否切除，出血部位是否妥善处理，术中出血、输液、输血情况，手术是否顺利，安置了什么引流管。

2、病人是否苏醒，麻醉过程是否平稳，术中生命体征是否平稳。

3、评估病人术后心理状况，身体有何不适。

4、术后生命体征的改变、伤口情况、引流物的性状、颜色、量。

5、出院前的心理反应。

(一)术前护理

常规措施

1、心理护理：了解病人及其家属的心理活动，做好解释工作，尽量减轻他们不良的心理反应，使其保持最佳心理状态，配合治疗和护理。以保证手术的顺利进行。

2、了解病人的全身情况，协助病人做好各项术前检查及准备工作，如有异常及时通知医生择期手术。

3、根据不同的疾病，手术种类及病人的情况，对其进行卫生宣教、术后注意事项及与医护配合等方面的指导。

4、做好卫生处置工作(洗澡、更衣、理发、剪指甲等)，根据手术部位的不同做好手术区的皮肤准备，根据医嘱给病人做交叉配血的准备。

5、根据手术种类、方式、部位、范围的不同，应给予不同饮食。术前12小时禁食，4～6小时禁水。

6、肠道准备：除未明确诊断病人严禁灌肠外，根据手术情况给予肥皂水灌肠以清洁肠道。肠道手术病人术前2～3天给予少渣流食，口服肠道抑菌剂，术前晚清洁灌肠。必要时给予甘露醇进行全肠道灌洗。

7、术前晚根据病人情况酌情使用镇静剂，保证其充分休息。

送病人去手术室之前的准备

1、测量生命体征，并做好记录、如有异常报告医生，决定是否延期手术。

2、检查备皮情况，戴腕带，应用术前药物。

3、胃肠道手术及腹部大手术，应留置胃管。

4、嘱病人排尿，腹部手术时间超过4小时者应留置导尿，并妥善固定。

5、给病人更换手术衣，取下假牙、发夹、贵重物品交与家属或护士长保管。

6、准备手术室所需的物品如病例、X光片、CT片、药品等一起带入手术室。

7、病人进入手术室后根据麻醉方式、手术情况准备病床物品，停止执行术前医嘱。

（二）术后护理

1、了解病人术中情况，当病人回房后，通过了解病人的手术方式和术中病情变化，做了哪些相应的处理，以便制定相应的术后护理措施。

2、体位：根据病情及病种改变体位。

3、饮食和输液：手术后病人的营养和水的摄入非常重要，它直接关系到病人的代谢功能和术后的康复。禁食期间，应经静脉补充水、电解质和营养。

4、生命体征的监测：根据麻醉方式、手术的大小及病情定时监测体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，做好记录。

5、伤口、引流物的观察：术后应观察伤口有无渗血、渗液、敷料脱落及感染的征象，保持引流通畅。

6、疼痛的护理：麻醉作用消失后，病人会感到伤口疼痛，24小时内较明显，遵医嘱使用止疼药物，并观察止疼药应用后的效果。

7、恶心、呕吐、腹胀的护理：术后恶心、呕吐常为麻醉反应，待麻醉作用消失后症状自行消失。若持续不止或反复发作，应根据病人的情况综合分析、对症处理。防止水、电解质紊乱。

8、术后6～8小时未排尿者，观察膀胱充盈程度，先诱导排尿，必要时给予留导尿管。

9、基础护理：加强口腔、尿道、压疮的护理，防止并发症发生。

10、活动：术后无禁忌，应早期活动，包括深呼吸、咳嗽、翻身和活动非手术部位的肢体，但对休克，极度衰弱或手术本身需要限制活动者，则不宜早期活动。

11、密切观察术后病情变化，向患者及家属交待疾病的转归及注意事项。

附1：胃肠减压的护理

一、目的

胃肠减压是利用负压吸引原理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出，降低胃肠道内的压力，减轻胃肠道的张力，从而改善血液供应，有利于局限炎症，促进胃肠道蠕动功能恢复的一种治疗措施。

二、胃肠减压的应用

1、解除或缓解机械性肠梗阻所致急性肠梗阻的症状。

2、减轻由于肠麻痹引起的腹胀。

3、术中减少胃肠胀气，利于手术操作。

4、术后降低胃肠道内压力，减少缝线张力和切口疼痛，减轻腹胀有利于切口愈合。

5、有利于观察引流液的量和性状。

三、护理

1、向病人解释操作目的，以取得合作。

2、检查胃管是否通畅，减压装置是否有效，各管道连接是否正确。

3、清洁鼻腔，自病人鼻咽部插入胃内50～60cm，妥善固定。

4、行胃肠减压时必须保持有效的负压，负压维持在－6、6kPa(50mmHg)并且要保持引流通畅，防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。

5、减压期间应禁食、禁水，如须口服药时，需将药物碾碎调水后注入，并用温水冲洗胃管，夹管1小时。

6、使用胃肠减压者，每日应给予静脉补液，维持水电解质平衡，密切观察病情变化。记录引流液的量及性状并及时倾倒减压器。

7、做好口腔护理，可用雾化吸入以减少对咽喉部的剌激，鼓励病人作深呼吸，预防肺部并发症。

8、拔管指征：病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气。

9、拔管时先将减压装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拔出，然后清洁鼻腔。

附2：“T”型管引流护理

一、目的

病人施行胆道手术后，由于手术创伤引起胆道水肿，缝合口胆汁外瘘可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症。肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持或置管溶石、排石，术后常规放置“T”型管引流。

二、护理

(一)妥善固定：“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指肠，自腹壁穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，用胶布固定，“T”型管不宜太短，要尽可能不固定在床上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。

(二)引流通畅：鼓励病人下床活动。活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度，平卧时不能高于腋中线，防止胆汁反流引起逆行感染。应随时检查“T”型管是否通畅，避免受压、折叠、扭曲，应经常挤捏，术后5～7天内禁止冲洗引流管，如发生阻塞，术后一周可用生理盐水低压冲洗。

(三)严格无菌操作，每日更换无菌引流袋。

(四)评估记录

1、胆汁引流液颜色、性质、量，有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉淀，必要时送检和细菌培养。

2、术后24小时胆汁引流量～ml，色清亮，呈黄色或黄绿色，以后渐减至每天ml左右。

3、黄疸逐渐消退。若加重应疑胆汁引流不畅回流至肝或入血致胆红素上升。

4、观察大小便颜色，送检胆红素含量，了解胆汁是否引流入十二指肠。

5、如有发热和严重腹痛，可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎，及时通知医生处理。

6、拔管：“T”型管放置10～14天，如体温正常、黄疸消失、胆汁减少为～ml/天，无残留结石可考虑拔管。拔管前应试行夹管，第一天夹管2小时，然后4小时、8小时，依次递增至全日夹管，夹管期间细心观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸出现，无不良反应，行“T”型管逆行胆道造影，造影后立即开放引流24小时以减少造影后反应和继发感染。造影后1～2日可拔管。

7、拔管后嘱病人平卧，观察伤口渗出情况并观察有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况。“T”型管拔出后残余窦道在24～48小时可自行闭合。

附3：腹腔引流管的护理

一、目的

(一)充分引流或吸出腹腔内残余积血、积液和术后渗液，防止腹腔内感染，观察内出血和并发症如肠瘘、胆瘘等。

(二)观察术后渗血、出血，如术后少量渗血，引流量可逐渐减少，有鲜红色出血应怀疑有内出血，便于早期诊断和及时处理。

(三)观察和治疗术后并发吻合口瘘、胆瘘、肠瘘。

(四)减压。

二、护理

(一)向病人解释置管的目的和注意事项，取得合作。

(二)引流管应妥善固定，防止扭曲、受压、折叠，在给病人做处置、翻身时一定要注意保护引流管，避免导管脱出。

(三)注意观察并记录各种引流管的引流量及性状并做好记录。

(四)注意各种引流管正常时引流的血性液应由多到少，由浓变淡，如果引流液由淡变浓，突然增加应注意内出血的发生。

(五)保持引流管的通畅并每日更换引流袋，必要时做细菌培养。

(六)如有多条引流管应搞清每条管道在腹腔内放置的部位，写明标签，贴在管壁上便于观察。

(七)注意引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏加以保护。

(八)置管期间还应观察患者的腹部、全身情况，症状是否减轻、体温是否正常等。

二、甲状腺次全切围手术期护理常规

甲状腺位于甲状软骨上方，气管两侧，外科被膜将其固定于气管和环状软骨上，随吞咽上下移动。甲状腺的功能是合成、贮存、分泌甲状腺素、即T3、T4。

1、健康史。

2、心理状态。

3、术中情况:了解麻醉方式与效果,手术种类及病灶处理情况,术中出血与补液情况。

4、术后情况:①评估病人神志是否清醒,呼吸道是否通畅,生命体征是否平稳,切口敷料是否干燥剂引流情况,病人的心理反应等。②了解病人是否出现术后并发症。

(一)术前护理

1、甲亢的病人术前做相应的心理准备、药物准备、体位准备，减少术后并发症的发生。

2、应做好手术前物品准备，如气管切开包，急救用物，心电监护，氧气等。

(二)术后护理

1、体位：麻醉清醒后取半做卧位，有利于呼吸和渗出物的引流。24小时内减少颈项活动，减少出血。变更体位时，用手扶持头部，减轻疼痛。

2、饮食：术后6小时可进温凉流质饮食，逐渐改半流质饮食，以免刀口出血。

3、甲亢患者如需服碘剂应严格按医嘱服用，确保疗效。

4、并发症的观察:

（1）呼吸困难与窒息：是术后最危急的并发症，多发生在手术后48小时内。

（2）喉返神经损伤：出现声音嘶哑或失音，应做好解释安慰工作，应用促进神经恢复的药物配合理疗。

（3）喉上神经损伤：出现呛咳、误咽，可协助病人做起进食或进半流质饮食。

（4）手足抽搐：术中损伤甲状旁腺所致，可静脉注射10%葡萄糖酸钙10—20ml。

（5）甲状腺危象：多发生在术后12—36小时内。高热(39度)、脉快而弱（次/分以上）大汗、烦躁、谵妄、甚至昏迷，常伴有呕吐、水样便。

处理：降温、吸氧、静脉输入大量葡萄糖溶液，应用碘剂、皮质激素、镇静剂。

1、拆线后练习颈部活动，防止切口粘连和瘢痕收缩。

2、指导病人正确服用甲状腺素片，定期复查。

三、急性乳腺炎护理常规

急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染,多见于产后哺乳期妇女,尤以初产妇多见,往往发生在产后3-4周。

1、产后一般情况。

2、是否有乳汁郁积的原因。

3、乳头是否损伤或皲裂。

1、患乳停止哺乳，外力协助排空乳汁。

2、缓解疼痛：关心体贴病人，解释疼痛的原因，遵医嘱可给予止痛药物。

3、控制感染：患处热敷、药物外敷或理疗，促进炎症消散。切开引流后，保持局部伤口的清洁干燥和引流通畅，应及时更换敷料和内衣，并根据医嘱合理使用抗生素，抗感染。

1、保持乳头、乳晕清洁。

2、纠正乳头内陷：如有乳头内陷可经常挤捏、牵拉给予校正。

3、养成良好的哺乳习惯：定时哺乳，每次哺乳时将乳汁吸净，不让婴儿含乳头睡觉。保持婴儿口腔卫生。

4、及时处理乳头破损。

四、乳腺癌护理常规

乳腺癌是女性乳房最常见的恶性肿瘤，以40～60岁多见。发病原因可能与性激素的改变和紊乱有关。

1、乳房肿块部位、大小、活动度、生长速度和自觉症状。

2、术后伤口恢复情况，引流液性状、颜色、量。

3、患肢功能锻炼恢复的程度。

4、正确对待疾病的态度。

（一）术前护理

1、心理护理：乳腺是女性重要的性器官，手术切除不仅对形体有影响，而且心灵受到打击。告诉病人，美容乳罩能弥补术后的不足，帮助病人做好心理准备。

2、有乳头溢液或局部破溃者，应及时换药，保持局部清洁。按手术范围做好皮肤准备。

3、妊娠或哺乳期的乳癌病人，应立即终止妊娠或断乳。

（二）术后护理

1、体位和伤口护理：

（1）术后6小时血压平稳后取半卧位，利于切口引流和使横隔下降，改善呼吸。

（2）伤口用胸带或绷带加压包扎，使皮瓣或所植皮片与胸壁贴紧，利于愈合，但应注意观察患肢远端的血供情况，出现皮肤紫绀、皮温低、脉搏扪不清，提示有血管受压，应及时调整绷带的松紧度，但不能过松，防止皮下积液、皮瓣滑动影响伤口愈合。

2、引流管的护理：为了防止手术创腔积液，皮瓣坏死引起感染，术后常放置胸壁负压吸引，及时吸出创面积血、积液。应每日更换引流瓶，保持有效负压并观察引流液的颜色、性状、量。术后4—5天创腔无积液，创面皮肤贴紧可拔管。

3、患肢护理：术后3日内患肢制动，患侧肩部垫软枕，抬高外展位；术后3-5日鼓励病人活动肘关节；7日后活动患侧肩部，观察患肢血运、温度及有无肿胀。

1、上肢功能锻炼：避免患侧肢体负重，禁止在患侧测血压、输液、注射、抽血。

2、指导病人进行乳房的自我检查。

3、定期复查。

4、根治术后5年内避免妊娠。

五、胃癌护理常规

胃癌是来源于胃粘膜的恶性肿瘤，好发于幽门部，其次为贲门、胃底部。多见于40-60岁，男性多于女性。胃癌起病隐匿，临床表现缺乏特异性，因此，早期诊断较困难。

1、病人对手术疾病的心理反应。

2、病人的病史、家族史、生活习惯及饮食嗜好。

3、有关疾病的症状、体征，有无并发症。

4、术后生命体征及其变化。

5、术后恢复情况，有何不适。

6、术后引流情况，胃肠减压引流液的色、质、量。

7、病人是否及时得到有关疾病的健康指导。

（一）术前护理

1、心理护理：缓解病人的焦虑与恐惧。

2、改善病人的营养状况，根据患者的病情和身体情况指导合理饮食，必要时给予肠内营养或静脉营养支持。

3、胃肠道的准备：

（1）洗胃：对有幽门梗阻的病人，在禁食的基础上，术前3日用温盐水洗胃，以减轻胃黏膜的水肿。

（2）肠道准备：术前3日病人口服肠道不吸收的抗菌药，必要时清洁灌肠。

（二）术后护理

1、体位：麻醉清醒后若血压平稳取半卧位，以利于呼吸和循环，减少切口缝合处张力，减轻疼痛与不适。

2、严密监测患者的生命体征，观察病情变化。

3、禁食、胃肠减压妥善固定胃管，密切观察引流液的颜色、性质、量。如病人出现胃管不通畅，应在医师的指导下冲洗或调整。

4、营养支持：

（1）肠外营养。

（2）早期肠内营养。

（3）饮食护理：肠蠕动回复后可拔胃管，逐渐恢复饮食，少量多餐，每次饮食后观察病人有无腹部不适。

5、术后并发症：术后出血、十二指肠残端破裂、胃排空障碍、术后梗阻、残胃癌、碱性反流性胃炎、倾倒综合征及营养性合并症。

术后1个月内少吃产气、刺激性和粗纤维食物。饮食规律，少量多餐，如感上腹部不适及疼痛应及时就诊，定期复查。

六、直肠癌护理常规

直肠癌是乙状结肠直肠交接处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤。病因可能与饮食习惯,遗传因素,癌前病变有关、主要临床表现为便血、排便习惯改变、腹痛、腹胀及粪便变形变细,晚期可出现贫血及消瘦症状。

1、患者的饮食习惯。

2、是否有腹痛,便秘,大便带血。

3、对人工肛门的接受能力。

（一）术前护理

1、心理护理大多数病人对术后腹部带有永久性人工肛门顾虑重重，应给予患者健康指导，减轻心理负担。

2、肠道护理：术前充分的肠道准备可有效减少或避免术中污染、术后感染，有利于吻合口愈合，增加手术成功率。

①术前3日进少渣半流质饮食，术前2日起进流质饮食，术前12小时禁食，4小时禁水。②清洁灌肠。

③口服20%甘露醇或聚乙二醇电解质散。

(二)术后护理

1、密切监测生命体征，观察病情变化。

2、造口护理：造口开放前，造口周围用凡士林或生理盐水纱布保护；造口术后2-3日开放后，及时清洁造口分泌物、渗液和保护造口周围皮肤，更换肛袋，避免感染。观察造口肠粘膜的色泽、有无出血、坏死、造口有无水肿、狭窄、回缩。

3、留置导尿管的护理：为预防术中误伤输尿管或膀胱、术后尿潴留或因麻醉、手术刺激盆腔神经引起反射性抑制而导致致排尿困难，术前留置尿管，维持膀胱处于空虚状态。术后尿管留置约1-2周，期间保持会阴部清洁；拔尿管前先试行夹管，定时或有尿意时开放，以训练膀胱张力，膀胱功能恢复后方可拔管。

1、注意饮食规律和个人卫生，控制粗纤维、过稀、可致胀气的食物。

2、排便：锻炼每日定时排便，逐渐养成有规律的排便习惯，预防便秘。

3、自我监测：指导病人自我护理，发现造口狭窄及其他异常应及时就诊。

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