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血流动力学2休克的治疗原则
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休克治疗的基本原则为，减少进一步的细胞损伤，维持最佳的组织灌注，纠正缺氧。要实现这个原则，提高氧输送是首先要完成的基本措施。虽然休克的治疗方法可分为病因性治疗（definitivetreatment）和支持性治疗（supportivetreatment）两个方面，但病因治疗和循环功能支持在休克的治疗过程中是密切相关，相互影响，不可截然分开的。
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早期紧急判断
当出现组织灌注不良表现时，无论是否出现血压下降，临床医师都需要依次问三个问题：
1.心输出量是否减低：上一讲我们说过，维持血压的基本因素是心输出量和外周循环的阻力，在血压正常的时候，心输出量可能已经发生变化，当出现脉压增大、舒张压降低、发热等表现，大概率提示心输出增加，应尽早补充血容量。如果有容量明显丢失的病史（如失血、肠梗阻等）、脉压减小、心率加快、颈静脉无怒张、肢体湿冷，则提示心输出量减少因为循环容量不足，需要进行容量复苏。这两种情况时，容量补充的速度要快，但总量应当控制，因为此时心脏泵功能的改变可能是起始原因或作为潜在因素隐藏其中。
2.容量是否足够：无论心脏功能如何，对容量负荷的判断都是至关重要的。甚至在心脏功能不全时也应当回答这个问题。因为当心室收缩功能不全时，舒张末容量的增加是首先的调节机制。临床上可以观察到一系列与容量负荷相关的症状或体征，包括肺底湿啰音、胸部X线改变、颈静脉怒张、组织水肿，心电图改变等。如果心源性休克诊断成立，仍然应该对容量负荷进行调整。根据血流动力学的“ABC理论”（将在后面章节详细阐述），尽可能恢复心脏的最佳前负荷。对回答第一个问题时已经开始容量补充的患者，此时的容量评价可以再次调整补液的速度，避免容量的过量补充。如果判断容量负荷已经足够，则应针对心脏泵功能衰竭选用正性肌力药物，或针对周围血管扩张应用血管活性药物。
3.治疗的程度是否恰到好处：严重感染和感染性休克时心脏同样是受害器官，通常会合并心脏功能改变；低容量性休克时的心肌灌注不足可导致心肌梗死的发生；心源性休克可以合并循环容量不足或严重感染。这些情况是临床上常见的问题。患者可出现肢体水肿，甚至出现肺水肿，并不一定循环容量过多。体液在机体不同腔隙中的异常分布，严重影响对循环功能的临床判断。此时可根据需要，选用有创的导管或心脏超声检查等方式，获得更多的血流动力学参数，指导更进一步的治疗。
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早期复苏
休克的早期复苏重点是提高氧输送、维持组织灌注和降低器官组织的氧耗。通过前面三个问题的提问，我们获得了一些临床参数后治疗后的反馈，此时可以通过进一步的血流动力学监测来获取更多的数据以指导下一步的治疗。
1.气道管理及机械通气：气道与呼吸功能是氧进入机体的门户。大多数休克的患者都有不同程度的呼吸困难或呼吸功能不全，或有这样或那样的原因需要建立人工气道。这时，应积极进行气管插管，建立人工气道，应用机械通气。这样不但可以保证气道通畅，维持肺脏的气体交换功能，而且，可以纠正呼吸做功的增加。呼吸机可以低潮气量、低气道压力、高吸入氧浓度为初始设置，待适应后再作调整。
2.循环容量的调整：当早期的紧急判断建立之后，容量复苏已经开始，这时，应该在尽可能短的时间内（如1小时内）将心脏的容量负荷恢复到最佳水平。适当的前负荷水平是维持心脏功能和静脉回流的基础。如果临床判断有困难，可以选用进一步的监测指标，如中心静脉压（CVP）等。这些反映心脏前负荷的指标应与其他血流动力学指标结合应用，如评价CVP与心输出量的相关性等。
通常在怀疑心源性休克时，可采用生理盐水ml在15～20分钟内静脉输入的方式，也可应用下肢被动抬高的方法增加回心血量。但在低容量性休克或感染性休克的早期进行容量补充，则需要更大剂量、更快的速度才可能观察到循环功能的改善。在容量负荷试验中观察可能导致的副作用也有重要的意义，如肺部啰音增多、CVP明显升高、心率加快、肺部弥散功能下降等。
3.正性肌力药物和血管活性药：如果容量补充仍然不能将心输出量维持在足够水平，则提示心脏功能障碍，有指征应用正性肌力药物，如多巴酚丁胺等。应用正性肌力药物应注意药物增加心肌耗氧量的作用。单纯增加心肌的耗氧量对于在休克状态下，组织灌注不足的心脏是十分危险的。关键的问题在于对心肌氧的供需平衡的影响。多巴酚丁胺增加心脏做功，增加心肌的耗氧量。在心源性休克时，心肌的灌注不足主要由于心输出量的减少，多巴酚丁胺由于增加心输出量，在增加心肌耗氧的同时也增加了冠状动脉的血流量，改善了心肌的氧输送，使心肌的氧供需平衡向良好的方向改变。如果应用多巴酚丁胺后心输出量没有明显增加，而心率明显加快，则难以起到治疗效果。
血管收缩药物由于可以升高血压，可能在临床上被过度应用。在容量负荷不足的情况下，应用血管收缩药物可导致外周血管进一步收缩，组织灌注更加减少。同时，由于心脏后负荷的增加而使心输出量下降。仅有的可能的有利因素是静脉系统的收缩可增加回心血流量，增加心脏前负荷。
组织的灌注主要依赖于血流量。心输出量是血流量的决定因素。任何影响心输出量的因素都可能减少组织灌注量。循环系统对压力的自身调节功能使血压在一个相当大的范围内波动并不影响组织灌注的血流量。只有当血压低于这个范围，组织灌注才表现为压力依赖性。
4.复苏的目标：休克早期复苏的目标应该是在最短的时间内改善组织灌注，纠正组织细胞缺氧，恢复器官的正常功能。提高氧输送是实现这些目标的基本方法。血流动力学监测指标为复苏的过程提供反馈性指导，保证具体方法在时间上和程度上的准确实施。应当注意的是，不要将诸如血压、心输出量、中心静脉压等血流动力学指标作为复苏的最终目标。这些指标作为复苏过程中的阶段性目标可以保证整个复苏过程以最合理及最快的方式进行，复苏的最终目标一定要尽可能地与组织灌注相关，如混合静脉或上腔静脉血氧饱和度、乳酸清除率、黏膜pH，或其他反映器官功能的指标。中心静脉压低，甚至容量负荷试验阳性并不提示患者一定要进行扩容治疗，而只是提示此时输液仍然有提高心输出量、改善组织灌注的潜力。
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病因治疗
病因治疗是治疗休克的基础。当人们对休克的血流动力学改变了解不多以及临床上对休克支持性治疗的手段非常有限时，病因治疗几乎包括了对休克治疗的全部内涵。即使是在今天，病因治疗仍然是休克治疗的基本内容，是休克支持治疗的基础。如果导致休克的病因不能被去除，单纯的支持性治疗无法收到良好的效果。在治疗休克时，病因治疗一定要与支持性治疗有机的结合才有可能提高休克的治愈率。重症医学注重器官之间的相互影响。ICU以强有力的支持性治疗为休克提供了病因治疗与支持性治疗相互结合的理想治疗场所。
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延续性支持治疗
在早期复苏达到目标之后，在医疗措施的干预下，机体组织灌注得以改善。继续维持组织灌注、纠正机体内环境的紊乱及进行营养支持则成为支持治疗的主要组成部分。
早期复苏的必要措施所导致的一些后果，需要在后期的治疗中进行一定的调整。例如，早期的容量复苏使大量的液体进入体内。这些液体在早期复苏阶段是非常必要的，或者说是生命攸关的，随着血管收缩舒张功能的恢复及毛细血管通透性的改善，这些已经输入体内的液体可能导致循环系统的容量负荷增高，加重肺水肿及其他器官组织水肿的形成。所以，采用脱水、利尿的方法，积极地降低循环的容量负荷可能成为此时的重要治疗措施。应根据患者的具体情况，在血流动力学监测指标的反馈指导下，对循环功能状态进行积极的调整。
营养支持是休克治疗的重要组成部分。当患者的生命体征平稳之后，甚至只是在积极治疗措施的干预下的生命体征稳定后，就应采用相应的方法进行必要的营养支持治疗。
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总结
我们通过三节的内容，将休克的概述、分类和治疗原则梳理了一遍，可以说，休克几乎是所有疾病的终末状态，了解休克的病理生理、了解休克的监测和治疗对休克的治疗至关重要。后面的章节，我们还会继续学习每种休克的知识，后会有期。
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