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过敏性休克次选甲强龙还是地塞米松

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HAOYISHENG导语

严重过敏反应可随时危及患者生命，而过敏性休克一旦发生，如不迅速抢救，则可导致患者死亡。

过敏性休克的关键是「争分夺秒，快速有效」。

所以首选肾上腺素，其次扩容、激素。正确而及时地应用可以挽救患者的生命。

氢可地米甲强龙，仁者见仁智者见智

站友留言：糖皮质激素因为起效慢，所以在过敏性休克中是次选药物。但是，胡大一主编的《询证内科学》，里面提到这样使用：氢化可的松～mg或者地塞米松10～20mg静脉滴注。

为什么不推荐甲强龙呢？

观点一：糖皮质激素具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用，具有较强的抗炎抗变态反应，还能扩张支气管。但如何选择？总结如下：

①氢化可的松属内源性激素，在体内不需要转化，短效弱效，使用剂量大，SCC推荐使用于脓毒血症引起的感染性休克。

②甲强龙属外源性激素，在体内需要经过肝脏转化，中效弱效，但主要分布于肺部，ARDS时推荐使用，可减少肺间质水肿，防止肺纤维化。

③地塞米松亦属于外源性激素，长效中效，与糖皮质激素受体结合力强于其他两个，抗炎强，作用时间长，关键在于在皮肤小血管分布浓度高，分布体积大，组织穿透力强，可有效减少渗出，缓解皮肤充血症状，对过敏性休克尤为适用。

观点二：地塞米松在抢救车或抢救箱里是常备药，药物来源比甲强龙方便。另外地塞米松不用稀释直接抽出可以静推，也是为抢救病人赢得时间。

但甲强龙是粉剂需要稀释后再推注，且不在抢救车内备用，所以一般不会被使用于过敏性休克。虽然是一些细节问题，但会直接影响到抢救的流程能不能快速有效。

观点三：选用地塞米松或者是选用甲强龙，根据二者的作用起效时间来看，还是应首选甲强龙，毕竟起效时间快。而临床上，大多数医生在处理过敏反应及过敏性休克时喜欢应用地塞米松，只不过是沿袭下来的用药传统和用药习惯而已。

观点归纳：氢考还是地米，看侧重点：氢考起效快维持时间短，地米正好相反。为起效快，自然是氢考，但是过敏，有部分人会有二次发作，就此方面讲，地米的长效也是可圈可点。

甲强龙，哪个方面都是居中。过敏性休克需综合治疗，还需补液，抗组胺等，仁者见仁智者见智。

正确应用肾上腺素是关键

站友留言：过敏见得很多，过敏性休克见得不多。胡大一主编的《询证内科学》，里面提到这样使用肾上腺素：0.1%的肾上腺素3～5mL皮下注射或者肌注。肾上腺素应该怎么用？

1.过敏性休克早期给予肾上腺素

《AHA心肺复苏及心血管急救指南》：在对过敏反应的患者进行基础生命支持时，应早期给予肾上腺素肌肉注射。特别是具有低血压、气道肿胀、呼吸困难等症状的患者。

《AHA心肺复苏及心血管急救指南更新》：对于危及生命的过敏反应，应给予肾上腺素。

更新后的指南设定了第2剂肾上腺素的使用时间：在若对第1剂无反应，而高级生命支持要5到10min后才能到达的前提下，给予第2剂肾上腺素。指南更新中未提及具体用法。

2.严重过敏反应首选肌内注射

在大多数严重过敏反应情况下，肌内注射肾上腺素是首选的给药途径。如果病情较重，肌内注射没有使症状缓解，可以考虑静脉途径给药。

站友分析：按照休克的血流动力学变化，皮下供血肯定是不足的，皮下注射的效果不可靠也不稳定。所以最好是肌注或者静脉（稀释后小剂量缓慢推注，或者放大液体点滴）。只要不是复苏，严禁肾上腺素原液静脉推注。过敏性低血压/休克中或者稀释10倍，或者放到液体中静脉点滴。

3.肾上腺素是把双刃剑指征掌握要正确

一旦决定给予肾上腺素，无论是肌内注射还是静脉注射，均要充分考虑给药的风险。不恰当的应用，包括过量和不足量应用肾上腺素是处理急诊过敏反应，尤其是过敏性休克的常见错误。

当没有静脉肾上腺素的指征而给予肾上腺素时，可以导致恶性、呕吐、胸痛、高血压、心动过速、VT，甚至VF而死亡。有静脉应用肾上腺素的指征而没有应用时，可能会导致治疗不足并且可能会加速休克和呼吸困难等。因此，在抢救重症过敏反应，尤其是过敏性休克时，肾上腺素是一把双刃剑。

4.肌注、静脉有区别：剂量、浓度要搞清

肌注：为1:（即1mg/mL），一次性肌注量为0.2～0.5mg，也就是0.2～0.5mL。

静脉：为1:0（即0.1mg/mL），对于无心脏骤停的过敏性休克可以用0.05～0.1mg肾上腺素（1：0）静注。

即每次用0.5～1mg加生理盐水稀释到10mL，缓慢静注5分钟以上。这有利于药物在血管内循环，快速达到心脏。另外，指南还提供了一种0.1～0.5mcg（微克）/min/kg的持续静脉滴注的用法，可替代静推应用。

提醒：切不可将肌注药物直接静脉用药。静脉用药强调要有持续心电监护防止高血压危象和室颤。应用过程中建议血液动力学检测。

过敏性休克抢救流程

第1步：切断过敏原

（1）经皮肤接触摄入：常见的有昆虫叮咬，如蜜蜂、黄蜂等。

（2）经呼吸接触摄入：常见的有吸入花粉过敏等。

（3）经消化道接触摄入：对于过敏体质的患者，进食某些食物也可以引起过敏性休克。如鸡蛋、海鲜、菠萝、桃子、花生（儿童期）等等。如果是经口摄入食物导致过敏性休克，就需要留置胃管了，必要时洗胃。

（4）经静脉摄入：药物过敏是引起过敏性休克的最常见原因，尤其是注射途径给药，口服药物亦可引起。可引起过敏性休克的药物，如抗菌药物（青霉素、头孢菌素类等）、中药注射剂、生物制剂等。

提醒：了解过敏反应发生的时间窗，有助于判断过敏原：大多数接受药物注射或昆虫叮咬在5～15min即可出现症状。严重者可在5min之内发作，往往发病越早病情越重。食物过敏者则可在20～60min发病。

第2步：保证呼吸道通畅

给予4～5L/min高流量吸氧，同时及时清除呼吸道分泌物。必要时需要气管插管或气管切开。目的就是保持呼吸道通畅。

第3步：肾上腺素来帮助

由于肾上腺素具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。切记：过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用，务必稀释！若不稀释，则患者很有可能被「秒杀」。

第4步：建立静脉通路补液

为方便抢救，务必尽快建立静脉输液通路，静推地塞米松5～10mg，然后根据病情酌情给予糖皮质激素维持治疗。可选用氢化可的松～mg或甲泼尼龙80～mg缓慢静滴。

当收缩压降至80mmHg以下时，应同时给予抗休克药物，如静滴去甲肾上腺素，用1～2mg去甲肾上腺素加入mL液体中，以4～10μg/min的速度滴入。或给予间羟胺10～40mg加入mL液体中缓慢滴注。

根据血压的波动情况随时调整滴速；伴有心力衰竭可同时给予其他具有抗休克的血管活性药，如多巴胺（5～20mcg/kg/min）。

过敏时由于组胺释放，导致血管通透性增加，大量血浆渗出血管外，导致有效循环血容量不足。故应同时补充生理盐水等液体保证足够的组织灌注。

第5步：辅助用药

组胺的释放是引起过敏性休克的罪魁祸首，因此抗组胺的治疗也是势在必行的。通常肌注异丙嗪25～50mg。神志清醒者可口服西替利嗪20mg或地氯雷他定10mg。也可以静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20mL抗过敏治疗。

提醒：10%葡萄糖酸钙注射液需要用等量的5%～25%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射，每分钟不超过5mL，以免血钙升高过快引起心律失常。使用葡萄糖酸钙期间禁止使用强心苷类药物。

抢救生命务必争分夺秒，如果人手足够的话，几个步骤可以同时。

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过敏性休克的处置，你做对了吗？

在讲过敏性休克之前，我们先从一个真实的病例讲起。

患者，女，40岁全麻下行腹腔镜子宫切除术，手术将要结束之时，患者血压难以维持，大剂量血管活性药物也难以维持，同时心率有之前升高转为下降，最低达30多次，患者发生了什么情况？

掀开一层层手术单后，发现患者已经发生严重的皮肤反应，高度怀疑是输注的胶体导致的过敏性休克

而之所以高度怀疑过敏性休克，线索之一便是急剧升高的气道压力。在对症处理后，患者转危为安，顺利苏醒拔管。

首先什么是过敏性休克，过敏性休克的实质是什么？

过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克的表现与程度，依机体反应性，抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。

在静脉输液的过程中，由于通道直接与血液想连接，短时间内大量的异种物质进入体内，直接与免疫系统碰面，因此，过敏反应往往发生剧烈，如不能及时处理，往往会危机生命。

过敏性休克能够预防吗？

由于医疗过程中，各种致敏物质层出不穷，即使做了皮试，也不能保证万无一失。而且，还有一个更实际的问题，病人的依从性，患者认为我之前做了皮试就没问题了，下次，同种抗生素换了厂家之后，往往再让患者皮试，患者就会产生抵触情绪，其实，皮试只对当次的药物负责，对同批次同品牌的药物负责，换了厂家，甚至是换了批次的药物都存在过敏的可能性。输液过程中处处都有可能是温柔的陷阱，主要有以下几处。

1.患者如果是高敏体质，可能对任何药物产生过敏反应，例如极个别患者甚至对地塞米松、甲强龙等糖皮质激素也会过敏，是否猝不及防，过敏性休克中，你最想用的糖皮质激素，患者也可能过敏；

2.稀释药物的过程中，可能会有导致过敏的细微物质进入管道之中；

3.抗生素总类繁多，不是同批次的药物，不同厂家的同种药物都有可能导致患者过敏。

因此临床给药途径中以静脉用药发生率最高，约占78.22%，要想完全预防过敏反应几乎不可能完成，关键在于早发现，正确治疗，心中长绷着过敏性休克这根弦！

发生了过敏性休克怎么办？是惊慌的拿出肾上腺素快速静推吗？还是给地塞米松，给葡萄糖酸钙抗过敏？

第一步：立即切断任何可能的致敏途径，但是切记慌乱中拔掉针头，否则再次建立静脉通路存在延误最佳抢救时机，正确的做法是停止输液，换掉输液器，换上生理盐水。

第二步：治疗过敏性休克可能有效的药物有很多，但是都不确切，只有肾上腺素最为有效！因此过敏性休克一旦确诊，第一时间注射肾上腺素，肾上腺素的注射方法只有两种肌注或者静脉输注，皮下注射起效慢，目前已被国内外淘汰

若患者没有喉头水肿等急症，可先采取肌肉注射肾上腺素注射液（规格：1ml：1mg），可在患者大腿中外侧肌肉按0.01mg/kg注射，成人最大剂量为0.5ml（0.5mg）。

可重复注射肾上腺素，但是需要注意要至少间隔5分钟，直到患者的状况稳定。

若患者病情极危重，如有危及生命的严重喉头水肿的患者，应该静脉给予肾上腺素。

可将肾上腺素注射液（规格：1ml：1mg），用0.9%的氯化钠注射液稀释成10ml。静推3-5ml，时间至少为5分钟。

也可将肾上腺素注射液（规格：1ml：1mg）溶于5%葡糖糖溶液ml中静脉滴注，滴速为1~4ug/min。

若是患者发生了心跳骤停，则应把1mg肾上腺素稀释在生理盐水10ml静脉注射，再继续推注生理盐水20ml，然后抬高上肢30s。每3～5min给1次1mg。

第三步，肾上腺素要想起效，支持工作要做好。

1.要有稳定的循环做支撑，没有稳定有效的循环维持，肾上腺素也救不了患者，因此补液也是过敏性休克中重要的治疗措施，如果输液量超过40ml/kg要考虑多巴胺或肾上腺素等升压药支持。

2.应用肾上腺素一定要有监护仪实时监测生命体征，第一时间知道患者的基本生命体征变化，没有监护下的肾上腺素既可能是救人的良药，也可能是加速死亡的元凶。

3.做好预案，出现过敏性休克不慌张，不盲目大剂量应用肾上腺素不是大剂量应用肾上腺素，患者就会转危为安，肾上腺素剂量过大可引起髙血压、心肌缺血以及心率失常，即使在最危急的心跳骤停的抢救中，大剂量肾上腺素也不再被推荐。

第四步，锦上添花，让患者预后更好。

在肾上腺素稳定患者病情的情况下，可酌情应用糖皮质激素例如甲强龙以及抗组胺的药物。

参考文献

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