您的当前位置：休克 > 休克症状 > 感染性休克患者合并急性肾损伤肾脏替代治疗
感染性休克患者合并急性肾损伤肾脏替代治疗
治疗白癜风专科医院 http://pf.39.net/bjzkbdfyy/131204/4302787.html
华翻译
朱振华翻译
在ICU环境中，感染性休克合并严重AKI的患者并不少见。然而，针对这一患者群体，是否需要早期RRT干预始终是一个悬而未决的难题，尤其是在目前学术界对于启动时机「早」、「晚」的定义仍未形成共识的背景下。
近期，国际顶级期刊《新英格兰医学杂志》刊登了法国尼姆大学SarberD.Barbar教授主持的IDEAL-ICU研究的结果，该研究耗时4年，旨在探索早期或延迟启动RRT对脓毒症休克合并重症AKI患者的生存率及其他临床指标的影响。现将原文翻译如下。
背景：
急性肾损伤是感染性休克患者最常见的并发症，是一种独立的死亡危险因素。虽然肾替代治疗是严重急性肾损伤的标准治疗方法，但理想的启动时间仍有争议。
方法：
在一项多中心、随机、对照试验中，根据RIFLE标准(风险期、损伤期、衰竭期、丧失期和终末期肾病期)，我们将早期感染性休克合并严重AKI衰竭期的病人，但没有AKI相关的危及生命的并发症，进行分组接受肾替代治疗，要么在确诊为AKI衰竭期后12h内启动RRT治疗(早期策略)，或在肾功能未恢复的48小时后启动RRT(延迟策略)。AKI衰竭期的诊断标准是Scr水平达到基础值的3倍(或以≥0.5mg/dl的速度增加≥4mg/dl),尿量小于0.3ml/kg/h持续24h或更长时间,或无尿至少12h。主要结果是90天死亡率。
结果：
在第二次计划的中期分析后，本试验因无效而提前终止。共例患者进行了随机化分组，两组间在基线特征上无显著差异。其中共有例患者随访了90天，58%的早期策略组患者（例中的例）和54%的延迟策略组患者（例中的例）发生死亡（P=0.38）。延迟策略组，38%的患者（93例）没有接受RRT。延迟策略组有17%（41例）的患者因达到了紧急RRT的指征而接受了RRT。
结论：
感染性休克早期合并严重AKI的患者中，早期启动RRT对比延迟启动RRT，90d总死亡率没有差别。
感染性休克患者常见的并发症是AKI，并且具有高的死亡率。脓毒症伴AKI的患者具有显著的病理生理特征，AKI伴感染性休克的患者与未伴感染性休克的患者相比，对RRT的反应可能有所不同。治疗严重AKI的患者，是否启动RRT和如果需要，何时启动RRT仍然不清楚。我们广泛达成一致的是，如果AKI出现危及生命的并发症，如高钾血症或代谢性酸中毒，RRT应立即启动。然而，在没有此类并发症的情况下，何时开始RRT仍不清楚。一些临床研究人员已经探索了早期RRT治疗感染性休克，但在这些研究的报告中，引入了血液过滤技术，而不考虑是否存在肾衰竭。最近，两项随机、对照试验比较了早期和延迟启动RRT，结果相互矛盾。因此，早期启动RRT是否有益处不清楚，并且在AKI伴感染性休克的情况下，延迟启动RRT的风险的大小尚不明确。在此，我们报告了一项随机、多中心、对照试验的结果，该研究旨在调查感染性休克合并严重AKI患者启动RRT时机对90d死亡率的影响。
方法：
实验设计
在ICU病房早期和延迟启动RRT试验(IDEAL-ICU)是一个随机、对照、非盲、多中心试验,旨在比较感染性休克早期阶段合并严重AKI的患者，早期和延迟策略启动RRT对病人预后的影响。在早期策略组，一旦发生AKI，达到RIFLE标准的衰竭期，12h内启动RRT。在延迟策略组，如果肾功能没有自行恢复，且没有符合紧急肾替代治疗标准的情况，则延迟48h后开始RRT。
试验监督
法国Dijon医院监督试验资金的使用。在两个计划的中期分析中，一个独立的数据和安全监测委员会审查了安全数据和结果。该试验由试验管理委员会监督。原稿初稿由第一作者撰写，经管理委员会审核。试验统计员按照临床试验指南国际协调会议的规定进行统计分析。作者保证报告分析的准确性和完整性，以及试验协议的真实性。该试验没有商业支持。补充附录提供了详细的试验细节。
试验人群
入选标准为18岁或以上的患者，在感染性休克早期入住ICU(开始升压药物治疗不足48h),并且合并AKI，至少满足RIFLE分级标准衰竭期一个指标：少尿(尿量0.3ml/kg/h≥24小时持续24h以上),无尿持续12h或以上,或血清肌酐水平超过基线水平3倍。在随机化前或随机化后尽快从患者或委托的代理人处获得书面知情同意。随机分组前需要紧急肾替代治疗的患者不符合试验条件。
排除标准：ESRD接受长期RRT；尿路梗阻导致的AKI；随机化前有紧急RRT指征（K+6.5mmol/L，或PH7.15，或利尿剂无效的血管外液体超负荷）；入组前已在ICU内接受RRT；确诊或疑似妊娠；预计将于24h内死亡的患者；由于存在不可控的共患病，患者无法存活超过28天；患者预先签署不抢救声明；接受司法保护的患者；患者已纳入其他同时进行的RCT。
随机化
通过在线响应系统，采用Tenalea软件(FormsVisionBV)，对达到RIFLE标准衰竭期，感染性休克48h内的患者进行随机化处理，基于分层最小化技术，根据中心、年龄、SOFA评分，感染部位，感染类型实行随机化。患者随机分为早期策略组和延迟策略组，比例为1:1。INSERM临床流行病学组管理数据，并为数据和安全监控委员会生成盲法报告。
干预
在早期策略组中，肾替代治疗在急性肾损伤衰竭期后12小时内开始。为了监测下列任何一种情况的发展包括紧急启动肾替代治疗标准，被分配到延迟策略组的患者在随机化后需要密切监测：高钾血症(血钾水平6.5mmol/l)、代谢性酸中毒(pH7.15)或液体过载(对利尿剂抵抗的血管外液体超负荷，伴肺水肿)。如果出现上述任何一种情况，应尽快启动肾替代治疗。如果上述情况均未发生，则在诊断为急性肾损伤48小时后开始肾替代治疗。如果肾功能自行恢复，则延迟策略组不启动肾替代治疗。肾替代治疗技术的选择(间歇或连续)医院的临床专家自行决定，但参与的临床医生必须遵守基于国际准则的用于设置和监控的协议说明。在两组中，如果出现了上述定义的肾功能恢复，则考虑停止肾替代治疗。
试验结果
主要终点指标为随机化后90d的全因死亡率。次要终点指标包括28d死亡率、d死亡率，随机化28d后无需RRT治疗的天数以及无需机械通气的天数、无需血管活性药物的天数、在整个ICU住院期间的不良事件，重点是在登记后的前7d内可能与急性肾损伤或肾替代治疗相关的并发症;入组后7d内液体平衡;延迟策略组需要紧急肾替代治疗的患者人数;延迟策略组中至少满足一项紧急肾替代治疗标准的患者死亡;以及出院时对肾脏替代治疗的依赖。
统计分析
考虑到90d的全因死亡率是一个二元的结果和假设早期策略组比延迟策略组死亡率低10百分点(45%比55%),5%的患者将无法评估。因此，在双边α水平0.05达到80%检验效能，我们估计需要纳入名患者(每组例)。计划进行两次中期疗效分析。在两次中期分析中，两组随机化后90d的死亡频率用卡方检验进行比较，α水平为0.，以避免最后主要结局显著性水平的改变。
根据意向性治疗原则进行主要结局分析。分类变量用数字和百分比表示;连续变量在适当情况下表示为均值和标准差或中位数和四分位数范围。对于两组90d死亡比例的主要比较，我们采用卡方检验。根据中心进行基线预后因素的调整（随机化前24h是否存在慢性肾功能衰竭及是否暴露于羟乙基淀粉），行进一步的分层logistic回归分析。
在次要结局分析中，对28d和d的死亡率进行评估，并使用Kaplan-Meier方法绘制相应的生存概率。从出现AKI到启动RRT的时间、ICU和住院时间、无机械通气的天数、无使用升压药物的天数、无肾脏替代疗法的天数是用中位数和四分位进行表示，并用Mann–Whitney检验进行比较。我们通过计算两组患者满足紧急启动RRT标准的百分比和严重代谢紊乱、液体超负荷导致的肺水肿、动脉低血压需要增加血管升压药的剂量或需要增加另外一种升压药物、严重的有症状的心律失常、严重出血的百分比，评估患者安全;这些百分比使用合适的统计方法进行比较。
使用SAS软件9.3版进行统计分析。所有分析的显著性水平设置为0.05。鉴于主要结局为阴性，应将次要结局视为探索性结果，不应用于推断治疗差异。
结果
注册人数
该试验于年7月至年10月在法国29所ICU(22医院和7医院)进行。经评估，符合纳入条件的患者共例，其中例进行了随机化;早期策略组例，延迟策略组例(图1)。经过第二次中期分析，数据和安全监测委员会认为，继续完成试验不太可能显著地改变试验结果，建议停止试验。当由于无效而建议终止试验时，第二次中期分析计算的条件把握度为51.44%。
基线特征
两组间基线特征无显著差异(表1)。此外，两组急性肾损伤的诊断标准并无差异。延迟策略组慢性肾功能衰竭发生率较高，早期策略组肾毒性药物暴露率较高，但这两个都没有显著差异。
RRT的启动
几乎所有被分配到早期策略组的患者都接受了RRT。在延迟策略组中，例患者中有例(62%)接受了肾替代疗法；其余93例患者中，70例(29%)因肾功能自发恢复而未接受RRT，21例(8%)在RRT开始前死亡，2例(1%)因其他原因未接受肾替代治疗。早期策略组从急性肾损伤诊断到肾替代治疗开始的中位时间为7.6h(四分位数范围4.4~11.5)，延迟策略组为51.5h(四分位数范围34.6~59.5)(P0.)。延迟策略组41例患者(17%)符合紧急肾替代治疗标准，在48h内接受肾替代治疗。肾替代治疗开始时的患者特征见补充附录表S6。
主要结局
例患者提供了(98%)90d随访资料。与延迟策略相比，早期开始肾替代治疗不会降低90d的全因死亡率；在早期策略组，例患者中例(58%)死亡；延迟策略组，例患者中例(54%)死亡(P=0.38)(表2)。根据对中心和对先前存在慢性肾功能衰竭、暴露于肾毒性药物的患者的调整进一步分层，并没有改变结果。
次要结局
与早期策略组相比，延迟策略导致无肾替代治疗天数显著增加(延迟策略组：中位数16d;四分位区间:2~28d/早期策略组：中位数:12d;四分位区间:1~25d)(P=0.)。两组间其他次要结局28d和d死亡率、无机械通气和升压药天数、ICU和住院时间,无显著差异（表2）。用Kaplan-Meier方法估计的总生存率如图2所示。在28d存活者肾替代治疗依存率，两组间差异不显著(早期策略组为13%，延迟策略组为12%；P=0.89)。
安全性
在延迟策略组中，41名患者(17%)出现了至少满足一项紧急启动肾替代治疗标准的情况；其中28名患者死亡。与早期策略组相比，在纳入研究后的前7天延迟策略组更容易出现代谢异常；延迟策略组有9例患者(4%)出现严重高钾血症(中位数为7.0mmol/L，[四分位间距6.7~7.3])。而早期策略组无高钾血症(P=0.03)(表3)，其他不良事件组间差异无统计学意义。
液体平衡
两组在随机分组前24小时、登记后48小时、7天的体液平衡情况无显著差异。详见补充附录表S9。
讨论
我们的试验探讨了肾脏替代治疗的时机问题，特别是对处于感染性休克早期合并严重AKI患者进行肾脏替代治疗。在这组人群中，早期开始肾脏替代治疗的策略在90d时的死亡率并不比延迟48h开始肾替代治疗的策略低。延迟策略组较少使用肾脏替代治疗；38%的患者没有接受肾脏替代治疗(其中75%的患者有自发的肾功能恢复)。总死亡率为55%，完全符合我们基于已发表数据提出的假设。
最近，两项随机对照试验探讨了开始肾脏替代治疗的时机问题，但其结果是相互矛盾的。我们的结果与Gaudry和他的同事报告的结果相似，他们纳入了多例KDIGO3级的AKI的ICU患者（血肌酐是基线水平的3倍或≥4mg/dl，尿量0.3ml/kg/h持续≥24h，或无尿≥12h；分级从1到3，更高的级别表明肾脏损伤更严重）；在比较早期肾脏替代治疗策略和延迟肾脏替代治疗策略时，他们发现60d死亡率没有显着差异，后者仅在满足预先规定的标准时才开始肾脏替代治疗。一项事后分析研究（posthocanalysis），纳入了例感染性休克患者(占总人口的56%)得出了类似的结果。第二个试验为单中心、随机、对照试验，共纳入例KDIGO2期（血肌酐水平是基线水平的2.0至2.9倍或尿量0.5ml/kg/h持续≥12h）的AKI患者，并显示出相反的结果—在90天内，早期启动RRT组的死亡率显著低于延迟启动RRT组的死亡率(P0.05)。纳入标准和透析技术的不同，可能解释了该试验和我们目前的试验结果之间的差异。早期RRT治疗AKI的潜在优势在于，它可以改善酸碱、电解质和体液平衡，从而预防更严重的急性肾损伤并发症，并可能促进毒素的清除。然而，在我们的试验中，没有观察到早期启动RRT的死亡率低于延迟启动RRT。因此，我们的结果并不能证实我们的假设，即早期肾脏替代治疗可以改善这一特定人群的体液平衡和预后。一种可能的解释是，对于感染性休克早期血液动力学不稳定的患者，肾脏替代疗法不能轻易地或安全地进行液体清除，因此早期启动这样的治疗不会改善液体平衡。
我们的结果表明，过早地启动肾脏替代治疗可能会不必要地将肾功能不全的患者暴露在在肾脏替代治疗相关的风险中。事实上，在延迟策略组中，29%的患者不需要肾脏替代治疗，因为他们有自发的肾功能恢复，尽管这些患者中有26%(70例患者中的18例)随后死亡，这与其他研究中报告的死亡率相似。正如最近的一项研究所观察到的，如果延迟时间超过48h，可能有更多的患者在没有肾脏替代治疗的情况下恢复。被分配到延迟策略组的符合紧急肾脏替代治疗标准的患者(68%[41例中的28例])比不符合标准的患者的死亡率更高。然而，这些并发症的发展可能是发现一组有更严重潜在疾病的患者，我们不能认为死亡与肾脏替代治疗的延迟有关，或者早些启动肾脏替代治疗会挽救这一特定人群的患者。
虽然我们的试验没有显示，在没有紧急RRT标准的情况下，加快启动RRT没有任何益处，但我们的结果不能被解释为，鼓励无限期推迟RRT。相反，我们的数据表明，如果RRT被推迟至少48h，死亡风险并不会增加，只要注意识别那些可能符合紧急肾替代疗法标准的患者。
我们的试验有一定的局限性。首先，我们使用RIFLE分级的衰竭期来识别符合试验条件的患者。在设计试验时，RIFLE分级是最常用的用于急性肾损伤患者的分级方法。然而，研究表明，RIFLE分级不像最近的分级系统那么敏感。此外，衰竭期并不一定是为了确定需要肾替代疗法的患者。第二个局限性是选择只延迟48h，在一些病人中这可能不足以使肾功能恢复正常或发现早期和延迟启动RRT治疗之间的差异。然而，我们认为更长的延迟对于真正需要肾脏替代治疗的患者来说是不道德和不安全的。
总之，在感染性休克合并严重AKI患者中，但不存在与AKI相关的危及生命的并发症，早期肾脏替代治疗策略和延迟启动治疗策略在死亡率方面没有显著差异。
参考文献：略
责任编辑：邢小康
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇