压力性损伤如何护理这几个误区要避开

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本期内容：压力性损伤护理

本期主讲护士：

医院金亭亭

压疮的定义

压疮是一种皮肤和（或）皮下组织的局部损伤，通常出现在骨隆突部位或与医疗器械或其他医疗设备有关的损伤，常因压力或压力与剪切力或摩擦力联合所致。

压疮发生的原因

01压力

压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），持续超过易发生缺血坏死。压力较多集中于靠近骨部的肌肉及脂肪组织，故这些组织比皮肤更易受损，而萎缩、消瘦或继发感染时更易受损。

02外因

外因包括剪切、摩擦和潮湿。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生剪切力和摩擦力，比压力更易致压疮。由大小便、出汗、血及渗出液引起的潮湿刺激，导致皮肤浸渍、松弛，易被剪切力、摩擦力等所伤而形成褥疮，尤其是大便失禁时，由于存在更多细菌及毒素的作用,比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染时使情况更趋恶化。

03内因

内在因素包括高龄、体重、营养不良、代谢性疾病、活动减少等。有关资料显示，皮肤温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度的升高通过影响局部代谢而起有害作用，从而，增加压力性损伤的易发性或延缓压力性损伤创面的愈合。

压力性损伤

压疮的好发部位

多发生在受压迫和剪力及有骨性突起的部位。

压疮的最常见部位为：坐骨（29.4﹪）、骶尾骨（27﹪）、大粗隆部（23﹪）、足跟（7.6﹪）、外踝（5﹪）、其他（8﹪）

压疮的分期及临床表现

1期压疮

皮肤完整，没有破损，有持续不退的红斑印、超过30分钟不消退，若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退。对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。如果出现1期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。

2期压疮

表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层，伤口基底部，呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）。此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。

3期压疮

即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜层有深坑，基本无痛感。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是3期压疮，溃疡也可能侵犯了深部的组织。

4期压疮

伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织或黑痂深至筋膜、肌肉和骨头。此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。

深部组织损伤：由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但褪色的皮肤已出现颜色改变，例如紫色、褐红色，充血水疱或瘀伤，与周围组织比较，这些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。

不明确分期

缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖，无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。

清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。

医疗设备相关压力性损伤：是由于使用诊断或治疗目的器械所引起的。所导致的组织损伤通常与所使用器械的形状相吻合。损伤可按照分期系统进行分期。

压疮的治疗护理原则

现代护理观念——压疮需要防治结合，预防为主湿性治疗。

翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！

1

皮肤护理

1、全面检查皮肤。

2、在早晨及晚上睡觉前检查皮肤。

3、用手的背面来感觉柔软或发热的区域，发红区域不要按摩。

4、当皮肤受到大小便污染时及时清洗。

5、沐浴时使用温水和中性肥皂。

6、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。

2

经常改变体位

1、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。

2、变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。

3、避免直接压迫在骨隆突处。

4、不能直接按摩压红区域、压疮出及骨隆突处（膝盖、肘部）。

3

使用设备来减少压力

1、使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力。

2、根据患者的身体状况将床头尽可能抬低一点和时间短一点。

3、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫。

4、保持床单平整。

5、穿的衣服不要有粗大的缝合处。

6、热水袋不要用于没有感觉的身体部分。

4

加强营养

1、健康饮食以保持皮肤的健康。

2、摄入水分充足。

3、一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合。

预防压疮误区

误区一

对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。

误区二

局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的预防措施。

误区三

1、频繁、过度清洁皮肤。

2、热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤。

3、独自搬动危重患者。

误区四

1、使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。

2、涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。

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