Microcirculationdis

临床医生经常通过各种循环指标(如平均动脉压、中心静脉压及心输出量等)对感染性休克患者的循环功能进行评估并指导治疗。然而，研究表明，上述指标与感染性休克患者的微循环状态缺乏相关性，改善全身循环状况的措施不一定对微循环产生同样的有益作用。此外，即使感染性休克患者全身循环稳定，若存在微循环障碍，仍然提示患者预后不佳。因此，感染性休克患者微循环功能的评价与干预成为近年来临床研究的热点之一。

微循环及其功能微循环是循环系统的最小组成部分，包括直径不超过μm的小动脉、毛细血管和小静脉。小动脉是血管张力最重要的决定因素，动脉血压从小动脉近端到远端显著降低。局部氧需发生改变时，一级小动脉张力随之改变，从而调节微循环灌注以满足氧需。毛细血管始于终末小动脉，仅有1层内皮细胞覆盖，主要功能包括氧和营养底物的交换及细胞代谢产物的清除。不同器官，尤其是肠道、肝脏和肾脏的毛细血管网络密度与结构有所不同。静息状态下，仅有20%~30%的毛细血管参与维持组织灌注。组织缺氧时，毛细血管前括约肌开放，更多毛细血管开放，以满足组织氧合与营养底物需求。微循环存在于所有器官中，对于心血管系统的正常功能至关重要。此外，微循环在维持机体稳态中也发挥重要作用：一方面，微循环通过自身调节机制可维持所有器官系统血流相对恒定；另一方面，微循环通过调节皮肤血流控制体温。在生理状况下，微循环血流受全身及局部机制调控。其中，全身机制包括自主神经系统、肾素-血管紧张素系统及血管加压素途径(神经体液机制)，通过调控心血管系统基础张力及循环容量维持机体稳态。调控微循环血流的局部机制指直接作用于局部血管平滑肌的各种血管活性物质。另外，血管扩张剂代谢产物(腺苷、H+、K+、PCO2和PO2)在微循环血流的局部调节中也非常重要。

感染性休克患者的微循环改变感染性休克可以对微循环的各个方面造成影响，相应机制包括小动脉低反应性和毛细血管功能障碍，从而造成血浆蛋白与白细胞的渗漏。内皮细胞产生的血管活性物质可调节小动脉缩[一氧化氮(NO)、前列环素]与舒张(血栓素A2、内皮素、血小板活化因子)功能，影响患者血压调控。NO在小动脉对血管活性物质低反应性的生机制中发挥关键作用。生理状况下，结构型内型一氧化氮合酶(eNOS)的持续表达可以维持血管张力。感染性休克时，内毒素和各种细胞因子通过钙非依赖性途径激活诱导型一氧化氮合酶(iNOS)，产生大量NO，从而造成小动脉扩张、局部组织低注和微循环功能障碍。毛细血管表面积与弥散距离是组织氧合的重要决定因素。生理状况下，当氧需增加时，更多毛细血管开放，防止组织缺氧的发生。然而，在感染性休克时，由于变形红细胞阻塞、中性粒细胞黏附及伴随的促凝状态，毛细血管密度降低且血流异质性增加，从而导致组织缺氧。同时，内皮细胞通透性增加或屏障功能丧失，可进一步影响微循环的弥散与对流功能，造成了组织氧供的绝对不足与分布异常。

微循环的评估研究表明，感染性休克患者早期复苏后微循环功能的改善伴随器官功能不全发生率降低，而持续的微循环功能障碍可能导致临床预后不佳。然而，临床实践中难以监测微循环功能。因此，目前的临床指南仍强调对常用的循环指标进行监测及干预。迄今为止，尚无公认的监测微循环功能障碍临床指标。

临床评估循环功能衰竭患者即使出现低血压，也可通过自身调节维持重要器官的血流量。然而，皮肤循环缺乏上述自身调节机制，容易发生皮肤低灌注，并且因血管收缩造成局部皮肤温度降低临床医生经常通过皮肤检查评价微循环功能。四肢湿冷、毛细血管再充盈时间(CRT)延长以及皮肤花斑都是外周灌注不足或循环功能障碍的表现。皮肤温度的降低可以通过外周与环境温度差(dTp-a)及核心与外周温度差(dTc-p)进行评估。当环境温度保持恒定时，循环衰竭患者dTp-a降低且dTc-p增加。有限的研究表明，上述温度差能够敏感反映血管收缩与舒张，且与乳酸水平密切相关。CRT用于评估血流动力学不稳定患者的低灌注状态，正常值≤5s，但与年龄和性别相关。CRT与血压或心输出量的相关性较差，仅可用于预测儿童的脱水程度、心脏收缩功能与血乳酸水平。皮肤花斑指血流分布不均导致的皮肤斑片状变色，其发生机制并不清楚。小样本研究显示，感染性休克患者以膝关节为中心的皮肤花斑范围可用来进行半定量评估，且与组织灌注指标(如乳酸或尿量)密切相关，并可预测患者的治疗反应及临床预后。

生物标志物乳酸是临床常用的反映组织氧合指标，可反映与组织缺氧相关的无氧代谢，并能预测对治疗和预后的反应。全身(休克、缺氧)、局部(组织缺血)和细胞(线粒体功能障碍)等因素引起的乳酸升高与依赖肝脏代谢的乳酸清除间的平衡，使对乳酸浓度的解释变得愈发困难。采用乳酸浓度评估微循环功能的敏感度与特异度均不高。

经皮氧分压(PtO2)通过皮肤电极可准确监测组织PtO2，其采样范围约为0.5mm3，包括至少根小血管(小动脉、毛细血管和小静脉)、间质和其他细胞，均影响测定结果。当组织PO2呈均一性降低时，皮肤电极可准确测定PtO2。但由于PtO2受到采样区域最高PO2的影响，因而不适用于PO2异质性较大的情况。

手持视频显微镜(HVM)红细胞可吸收HVM发出的绿色偏振光，显微镜下显示为移动的黑色球形。这一技术可用于评估薄层上皮细胞覆盖区域(如皮肤、结膜、牙龈、舌下、回肠或结肠造瘘)的微循环状态。其中，有关舌下区域微循环的研究最多，HVM可直接观察不同大小的毛细血管和小静脉，但不能评价位于深层小动脉。通过对HVM图像的离线分析，可得到反映微循环灌注的多项指标，包括血管密度(弥散方式氧输送)、微循环血流方式及强度(对流方式氧输送)及血流异质性(分布改变及分流)，并可通过半定量评分[DeBacker评分及微循环血流指数(MFI)]全面反映观察区域的微循环情况。口腔分泌物及舌体运动伪迹都会影响图像质量，因此需要患者配合或充分镇静。另外，有关舌下与肠道微循环指标相关性试验与临床研究得到的结果并不一致。HVM研究显示，与健康志愿者和非感染的危重病患者相比，感染性休克患者血管密度及灌注良好的小血管比例显著降低，无灌注或间断灌注的小血管比例增加，观察区域血管灌注的异质性增加。感染性休克患者微循环的上述异常改变在死亡组更为严重且持续存在。微循环灌注的异质性是感染性休克区别于其他类型休克最重要的特征之一。

近红外光谱(NIRS)NIRS采用近红外光测定组织中氧合血红蛋白、脱氧血红蛋白、肌红蛋白及细胞色素aa3，其中氧合血红蛋白与脱氧血红蛋白用于计算组织氧饱和度StO2。另外，根据总吸光度计算组织总血红蛋白(THb)与组织绝对血红蛋白指数(THI)，这两个指标反映测量部位微循环的血容量。StO2并不直接测定微循环血流，而主要反映局部静脉血红蛋白的氧饱和度(骨骼肌75%的血液为静脉血)，且不适用于血流异质性较强的情况。为克服上述不足，可采用静脉阻塞试验(VOT)造成前臂短暂缺血，通过StO2的动态变化(缺氧速度及再饱和速度)反映微循环储备功能。

微循环监测的临床应用随着危重病患者微循环监测技术的进步，临床医生开始

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