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20150403激素抵抗肾病综合征的
激素抵抗肾病综合征的中西医结合治疗［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，4(4)：-.
糖皮质激素（激素）抵抗型肾病综合征(SRNS)是肾脏病临床常见的疑难病症之一，属难治性肾病综合征。已有越来越多的学者探索中西医结合治疗方法，以提高临床疗效及缓解长期大剂量免疫抑制剂所带来的副反应。笔者在本文中系统阐述了产生激素抵抗的机制和影响激素疗效的因素，提出应注重规范化治疗，将中医辨“病”治疗的雷公藤制剂联合个体化的辨“证”治疗、传统辨证与微观辨证相结合，组方选药结合中药现代研究结果，是中西医结合治疗SRNS可借鉴的方法。
肾病综合征；激素抵抗；中西医结合；治疗
年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的“肾小球肾炎临床实践指南”中将激素抵抗型肾病综合征（steroid-resistantnephroticsyndrome,SRNS）定义为：儿童经单纯激素［2mg/（kg·d）］治疗8周、成人经单纯激素［1mg/（kg·d）］治疗16周后仍不能缓解的原发性肾病综合征。由于起效困难，加之长期大剂量激素使用，并发症较多，故治疗棘手，是临床上极具挑战性的疑难病证。本文结合文献复习及笔者的体会从中西医结合的角度，对该类疾病的治疗进行了论述，供临床工作者借鉴。
一、激素抵抗型肾病综合征的发生机制
（一）病理类型
肾病理类型是临床上产生激素抵抗的主要原因，尽管肾病综合征各种病理类型都有可能出现激素抵抗，但最主要的病理类型是膜性肾病(membranousnephropathy，MN)和局灶节段性肾小球硬化(focalsegmentaiglomerulosclerosis，FSGS)。应强调的是，一些FSGS早期与微小病变型不易鉴别，对可疑患者应增加肾组织标本连续切片，重新阅片，或重复肾活检，以提高诊断的准确性。
（二）遗传基因
越来越多的证据表明足细胞相关蛋白编码基因的异常与SRNS的发病有关，约占到SRNS患者的30%~40%［1］。这些基因包括NPHS1、NPHS2、ACTN4、CD2AP、WT1和TRPC6等，涉及的编码蛋白主要为足细胞的裂孔膜蛋白和骨架蛋白。近年来的研究显示，当这些基因发生突变时可导致成人散发的SRNS［2］。
（三）糖皮质激素受体
糖皮质激素（以下简称激素）主要是通过细胞膜与胞浆中的激素受体（glucocorticoidreceptor，GR）相结合形成糖皮质激素-GR复合物发挥生物效应。因此，（1）GR数量减少和（或）亲和力下降，可直接影响激素疗效，产生激素抵抗。（2）GR亚型比例失衡，即能与激素结合发挥生物效应的GRα表达水平降低，不能与激素结合的GRβ表达水平增高，从而降低了细胞对激素的敏感性。（3）热休克蛋白（heatshockprotein90，HSP90）表达与分布异常，HSP90使激素获得与GR的结合能力，促进活化的GR向核内定向转运，发挥药理作用。故HSP90的异常在激素抵抗的过程中也起着重要的作用［3］。
研究还表明，激素本身就能下调GR的表达水平，引起GRα与GRβ比例失调，从而导致激素抵抗［4］。
（四）P-糖蛋白
P-糖蛋白(P-glycoprotein，P-gp)是多药耐药基因(multidrugresistancegene1，MDR1)的编码蛋白，它是一种位于细胞膜上的药物转运蛋白，可将进入细胞内尚未发挥作用的药物转运出细胞外，降低细胞内的药物浓度，减少药物对细胞的影响。P-gp的转运底物多种多样，激素是其中之一，当患者体内存在高水平P-gp时，便会产生激素耐药［5］。
二、影响激素疗效的其他因素
临床上在判断是否存在“激素抵抗”时，需认真仔细地排查影响激素疗效的因素，避免轻易下结论，贻误了病人的治疗。
（一）有无加重因素
1.高度水肿：此时患者胃肠道也存在高度水肿，对口服药物吸收差，难以达到有效血药浓度，影响激素效果，此时激素应静脉给药。
2.肝功能异常：泼尼松需在肝脏转化为泼尼松龙才能发挥生物学效应。当患者存在肝功能异常时，应给予泼尼松龙或甲泼尼龙，不仅能更好地发挥激素的作用，而且在一定程度上减轻肝脏的负担。
3.药物因素：若患者同时服用其他药物，如利福平、卡马西平等可使激素的排泄加快，导致激素血药浓度下降；不恰当使用大剂量白蛋白、呋塞米、低分子右旋糖酐等，加重肾小管损伤，导致病程时间延长。
4.患者的依从性差，这也是不可忽略的因素。
（二）有无合并因素
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