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休克的观察技巧护士临床观察技巧分享
休克是机体由于各种严重致病因素引起的神经体液因子失调，以及急性循环障碍导致重要器官广泛损害为特征的临床综合征。它是一个严重的变化多端的动态过程，是导致死亡的主要原因之一。要取得好的治疗效果，必须注意加强临床护理中的动态观察。护理人员在精心护理的过程中，从病床边可以随时获得可靠的病情进展的重要指标。关键是对任何细微的变化都不能放过，同时，要做出科学的判断。其观察要点与技巧如下。
一观察意识、表情
病人的意识、表情的变化能反映中枢神经系统血液灌流情况。脑组织灌注不足、缺氧时，烦躁不安是临床最早出现的征兆之一，常在血压降低之前表现出来，此时单靠镇静药难以奏效，应首先想到因失液、血容量不足所致。随着组织灌注量减少，脑缺氧严重时，休克会逐渐加重，病人可有谵妄、意识障碍，甚至昏迷，此时标志休克已达相当严重程度。病人经治疗后神志转为清楚，反应良好，提示循环改善。
二观察末梢循环
病人皮肤的色泽、温度、湿度能反映体表的血液灌注情况。正常人轻压指甲或唇部时，局部因暂时缺血而呈苍白，松压后迅速转为红润。休克病人面色苍白，皮肤湿冷，嘴唇发白，四肢冰冷，则提示病情危重，轻压嘴唇、甲床，苍白色区消失时间超过1秒，为微循环灌注不足或有淤滞现象。
①微循环的痉挛期：血流量减少，病人表现为皮肤苍白、发凉，嘴唇及甲床也由红润转为苍白。
②微循环扩张期：血流缓慢，缺氧严重，病人表现为四肢湿冷。
③DIC期：血液处于高凝状态，病人胸、腹壁有出血点及瘀斑，应立即与医师联系。在救治过程中如果病人皮肤逐渐转红，出汗停止，肢体转暖，压嘴唇或指甲后苍白消失快（1秒），迅速转为红润，表明血液灌注较好，休克好转。
三观察周围表浅静脉充盈度及中心静脉压
病人一旦休克，身体首先反应的是血管收缩，特别是静脉，踝部静脉不能充盈扩张，甚至萎缩呈硬索状，穿刺困难，轻轻拍打或将小腿悬于床边，也不能使静脉充盈、扩张，这是血容量不足及休克早期的重要体征。中心静脉压是显示右房和胸膜腔大静脉的血压，主要反映的是病人的血容量、血管阻力等，是血流动力学的综合状态。多数病人住院时血压测不清、偏低或不稳定，迅速静脉切开、插管，检测中心静脉压就成为有效的观察手段。中心静脉压降低表示回心血量不足，增高表示补液量过快或有心功能损害。
四观察体温
体温显示体温中枢的恒定作用，温差的大小可作为判断周围循环灌注状态的参考。①70%以上的病人出现休克后，体温往往偏低（感染性休克可有高热），原因是机体的热量主要由内脏器官供应，由于内脏严重缺血，产热减少，体温自然下降。医院后，在检查和诊治过程中暴露时间过长、输人大量液体，均可造成体温过低。通过促进体温增高，可以改善病人的预后，因此纠正低体温是抢救创伤性休克的一种重要措施。护理时应注意保暖，如盖被、低温电热毯或空气调温等，但不宜用热水袋加温，以免烫伤和皮肤血管扩张，加重休克。②高热病人可以采用冰袋、冰帽或低温等渗盐水灌肠等方法进行物理降温，也可配合室内通风或药物降温法。
五观察脉搏、血压和脉压
脉搏、血压和脉压代表心脏搏出血液的压力和外周血管的阻力。休克早期微循环系统代偿，致使全身毛细血管收缩，血管外周阻力增高，使收缩压暂时维持在正常水平，同时舒张压增高而致脉压变小，观察脉压的变化是判断休克早期较可靠的指征，因此必须严密观察血压的变化，测量血压1次/10—15min。休克治疗过程中，定时测血压，对判断病情、指导治疗很有价值。给予升压药时要注意药物浓度、剂量及速度，同时应测定血压1次/15min，并做好记录。若血压逐渐降低，甚至不能测到，且脉压减小，则说明病情加重。血压回升到正常值，或血压虽低，但脉搏有力，手足转暖，则休克趋于好转。
临床上要注意的是血压的变化是相对于个体正常时而言。因此，必须综合其他监测指标来衡量血容量的情况，如有些高血压病人，收缩压降低到mmHg，已出现组织灌注不足的现象。一般来说，收缩压80mmHg，脉压20mmHg，应考虑休克存在。另外，休克早期即可出现脉搏增快，且往往早于血压的改变，脉搏增快常提示心功能代偿，注意观察脉搏的速率、节律改变，警惕心功能不全的发生。休克晚期脉搏极其微细且缓慢，当出现心力衰竭时，甚至不能触及，休克病人往往出现第一心音减弱、第二心音消失的现象。故脉搏和心率的变化对休克的诊断和观察尤为重要。
六观察尿量、尿相对密度
1.尿量尿量的多少直接反映肾血液灌流情况，间接提示全身血容量充足与否，是一项敏感的指标，在临床上有重要意义。对怀疑休克的病人可早期插入、留置导尿管，测尿量1次th，观察尿量及色，准确记录。
①微循环痉挛期：肾血管收缩，导致病人少尿或无尿。
②微循环扩张期：肾血流更缓慢，肾小球滤过由减少到停止，导致病人少尿和无尿。
③DIC期：广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集引起肾实质的进一步损害，病人可发生肉眼或显微镜下血尿。
2.尿相对密度在休克早期，小便呈生理性浓缩状态，相对密度高于正常值；在休克晚期，合并肾衰竭时，肾脏排酸功能丧失，但尿相对密度低而且固定。如经扩容和利尿后尿量25mL/h，则表示已发生肾衰竭，此时应立即控制入水量，补液应十分慎重。如果经过治疗尿量稳定在30mL/h时，提示休克好转。
七观察呼吸
休克早期大部分休克病人伴呼吸频率加快及幅度的代偿性增加，这是因组织缺氧、二氧化碳蓄积、代谢性酸中毒刺激呼吸中枢所引起。应采取措施确保病人呼吸道通畅，在观察呼吸时要注意频率、节律，有无呼吸困难的表现。发现病人呼吸困难时，还需听诊肺底部有无湿哕音，是否咳粉红色泡沫痰，以防止因输液过多导致心功能不全、肺水肿。当出现呼吸加快、变浅、不规律或出现鼻翼扇动等呼吸困难表现时，应注意ARDS的发生，提示病情呈恶化趋势。
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