感染性休克的辅助治疗血浆置换

脓毒症的特征是宿主对感染的病理反应，可能导致器官功能障碍、休克和高死亡率。除了启动炎症、血管屏障破坏和微血管灌注不足的众多循环介质外，消耗和随后缺乏保护性血浆因子也有助于脓毒症的病理生理学。免疫治疗是一种复杂的选择性抑制关键分子的方法，如TNFα或炎症途径，包括Tolllike受体4信号传导，迄今为止在男性中并不有效。治疗性血浆置换（TPE）可能在短期干预中消除循环中的有害介质，同时替代重要但已消耗的保护因子。我们最近在一项前瞻性观察研究（POS）中证明了TPE治疗感染性休克的安全性和可行性。虽然设计上不受控制，但疗效终点，如去甲肾上腺素（NE）需求量，表明这些极端疾病患者具有保护作用。先前在异质性脓毒症组中使用TPE的研究甚至暗示了潜在的生存益处。基于这些发现，我们假设在感染性休克发病后24小时内进行单一辅助TPE可能导致血流动力学快速改善，因此进行了一项试验性双中心随机对照试验（RCT）来验证这一点，医院对患者进行了小于24小时的脓毒性休克筛查（+NE需求量0.4μg/kg/min，尽管进行了充分的液体复苏），比较了治疗标准（SOC）与SOC+一次额外TPE（在1:1包络随机分组后立即进行）。对新鲜冷冻血浆（FFP）进行TPE，在±37min的治疗时间内交换12单位的人血浆（±ml，相当于血浆体积的1±0.3倍）的固定剂量。根据我们早期POS（n=20/组，汉诺威34例，波恩6例）的功效分析，将40名患者随机分组。表1显示了突出显示了疾病严重程度相当的匹配良好的队列的临床特征。主要终点是早期血流动力学改善（随机化和6小时之间NE减少）。尽管进行了标准的脓毒症治疗，SOC组的NE剂量在随机分组和6小时之间没有变化（奈多糖：0.58[0.46-0.84]vs0.48[0.36-0.84]μg/kg/min，P=0.15）。相反，TPE组的NE剂量显著下降（0.60[0.55-0.87]vs0.34[0.21-0.44]μg/kg/min，P0.，6小时组间差异：P=0.，图1a）。这些绝对变化与SOC组NE相对减少-10%与TPE组NE相对减少-48%一致（P=0.）。TPE组的平均动脉压（MAP）与NE剂量（MAP/NE）之比增加（P0.），而SOC组的平均动脉压（MAP/NE）保持不变（P=0.）（图1b），尽管NE剂量显著降低，TPE组的平均动脉压（P=0.03）甚至增加，而SOC患者的平均动脉压（MAP/NE）不变（P=0.52）。关于关键次要终点，9天的SOFA评分中位数（SOC19[15-24]vsTPE16.5[12-20.5]，P=0.19）和28天生存率（SOC50%vsTPE60%，P=0.44）均无差异（图1c，d）。对预先确定的次要终点的分析表明，TPE组的凝血障碍和通透性发生了相关变化（表2）。值得注意的是，在手术过程中没有发生不良事件。总之，我们的数据显示，在一个随机对照设计中，感染性休克患者亚组的TPE可导致血流动力学的快速改善。尽管大多数重症医学科医师可能同意高剂量的血管升压药可能会对患者造成伤害，但如果这一发现最终转化为有效的多中心随机对照试验的更好结果，则研究其是否具有非常显著的临床相关性。

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